最新宣城新生儿医疗保险办理流程和报销比例新规(二)

第十七条意外伤害住院补偿（不实行即时结报）。

（一）交通事故导致的意外伤害，新农合基金不予补偿。

（二）对有责任的各种意外伤害（如：自杀、自残、自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂（场）、工地作业、外出获取报酬的务工等负伤、狗（猫）咬抓伤等）新农合基金不予补偿。

（三）无他方责任的意外伤害，经调查核实确无他方责任的，参照本方案第十五条住院补偿标准的70%予以补偿，单次封顶2万元。无他方责任的意外伤害的后续治疗，在第一次治疗费用新农合给予了补偿的前提下，仍然执行意外伤害补偿比例及封顶。

（四）对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按30%的比例给予补偿，封顶2万元。

（五）因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

（六）办理补偿时须出具村、乡两级意外伤害原因证明。住院费用超过１万元（含1万元）的意外伤害在兑付住院补偿款之前，对拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、身份证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。

第十八条慢性病申报确认及其门诊费用补偿。

（一）本方案所称慢性病是指：⑴高血压病（Ⅱ期、Ⅲ期）；⑵心脏病并发心功能不全；⑶饮食控制无效的糖尿病；⑷失代偿期肝硬化；⑸脑出血、脑梗塞恢复期（需提供县区级以上含县区级医院出院小结及诊断证明才能办理）；⑹慢性肾功能不全非透析治疗；⑺精神病维持治疗；⑻晚期血吸虫病并肝功能损害；⑼结核病；⑽慢性活动性肝炎；⑾腰椎间盘突出；⑿（类）风湿性关节炎；⒀肿瘤放化疗；⒁血液或腹透析治疗；⒂再生障碍性贫血；⒃系统性红斑狼疮；⒄血友病；⒅器官移植抗排治疗。其中，⑴-⑿列为普通慢性病（简称普慢病），⒀-⒅列为特殊慢性病（简称慢特病）。

（二）慢性病申报确认乡镇人民政府、街道办事处（合管站）负责收集慢性病办证材料送区合管中心，区合管中心组织人员对提供的材料进行审核。审核通过的，由区合管中心制作慢性病证，注明起效日期，加盖合管办公章，由乡镇人民政府、街道办事处（合管站）领取并负责发放给持证患者。审核不通过的说明理由。

（三）慢性病门诊费用补偿

1、不设起付线。普慢病门诊可补偿费用补偿比例50%，不实行保底，年度封顶线为每人4000元（含多个普慢病累计）。慢特病门诊可补偿费用按住院同类别医疗机构最高比例补偿，年度封顶线为每人与住院补偿费用累计20万元，保底补偿为25%；

2、慢性病补偿只针对该慢性病必须（或专用）的符合新农合补偿范围的药品、检查和治疗项目的门诊费用,与该慢性病无直接关系的药品、检查和治疗项目的门诊费用不予补偿。中草药暂不纳入普慢病的补偿范围。慢特病在民营医疗机构就诊，中草药纳入补偿每月不超过600元。

3、普慢病只限在一级（含一级）以上公办医疗机构就诊发生的的门诊费用，其中高血压病（Ⅱ期、Ⅲ期）、饮食控制无效的糖尿病、脑出血（脑梗塞）恢复期、晚期血吸虫病并肝功能损害只限于本区域内一级（含一级）以上公办医疗机构门诊就诊发生的的医药费用纳入补偿范围。慢特病只限于县区级以上（含县区级）医疗机构的门诊费用，本区域内只限于宣城市人民医院、中心医院、仁杰医院、宣城市中医院门诊费用纳入补偿范围。

4、在门诊部（指医疗许可证仅批准为门诊部的医疗机构）、诊所、村卫生室（站）、非医疗机构、省内非定点民营医疗机构、省外民营医疗机构、省外预警医疗机构发生的门诊费用不纳入慢性病补偿。

5、第十五条（四）不适用于慢性病门诊费用补偿。

6、慢性病在本区域内医疗机构就诊的门诊费用必须在就诊医疗机构即时结报补偿，逾期不再办理。慢性病在区域外医疗机构就诊的门诊费用于7、12月的1—15日（工作日）在区合管中心集中办理补偿，普慢病也可在乡镇卫生院集中办理补偿。

第十九条普通门诊补偿。

（一）全面实行全区门诊统筹总额预算管理（具体方案另下文），普通门诊费用补偿不设起付线。单次门诊费用在门诊统筹定点医疗机构补偿比例为50%。门诊统筹补偿单次封顶额：村级定点医疗机构为20元（含一般诊疗费），乡级定点医疗医疗机构为28元（含一般诊疗费），县级定点医疗机构为20元。年度补偿累计封顶总额按其参合家庭成员每人120元计算。当超过家庭年度补偿累计封顶总额时，在村级定点医疗机构就诊发生的一般诊疗费，新农合门诊统筹基金每次支付4元（每天最多一次）。

（二）在非门诊统筹定点医疗机构就诊的门诊费用不予补偿。

（三）门诊统筹费用户内家庭成员相互调剂使用，统筹费用当年有效。

（四）门诊补偿需在当日完成结报手续，特殊情况下可延期2日办理补偿手续。

第二十条参合残疾人的假肢和助听器定点装配补偿比例为50%（不设起付线），最高补助每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参合7周岁以下听力障碍患儿配备助听器每只最高补助3500元。参合10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

第二十一条住院补偿范围同《关于印发宣城市宣州区度新型农村合作医疗补偿实施方案的通知》第二十一条。

第二十二条不属于补偿范围同《关于印发宣城市宣州区度新型农村合作医疗补偿实施方案的通知》第二十二条。

第二十三条属于部分补偿范围。同《关于印发宣城市宣州区度新型农村合作医疗补偿实施方案的通知》第二十三条。其中单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计算。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。

第六章医疗费用补偿程序

第二十四条参合农民在本区定点医疗机构发生的住院费用、住院分娩费用和普通门诊费用采取与定点医疗机构直接结算的方式补偿，参合农民出院时凭有效身份证明（指身份证或户口簿或公安部门出具的户籍证明）在定点医疗机构新农合结算窗口办理补偿手续，定点医疗机构进行审核并当场兑现补偿金。

第二十五条经区合管中心审核，对不符合新农合政策规定的补偿费用，新农合基金不予支付，该费用由定点医疗机构承担。

第二十六条区合管中心在拨付医疗机构补偿金时,先按应拨补偿金总额的90%拨付,预留10%作为管理保证金,年终根据考核情况拨付。

第二十七条参合人员临时外出急诊住院，须在入院之日起3日内向区合管中心申请备案（备案电话0563－2829817、2829335）。费用先由个人支付，治疗终结后，凭有效身份证明、出院小结、医疗费用发票原件和清单等相关住院材料以及外出或急诊证明材料，到区合管中心或乡镇分中心办理补偿手续。

第二十八条外出务工（居住）的参合人员，需在当地一级以上公立医疗机构住院的，须在入院之日起7日内向区合管中心申请备案（备案电话0563－2829817、2829335），费用先由个人支付，治疗终结时，出具有效身份证明、出院小结、医疗费用发票原件和清单等相关住院材料以及外出务工或居住证明，到区合管中心办理补偿手续。就诊医疗机构如为民营医疗机构，应出示该民营医疗机构被批准为当地（省、市、县、区）定点医疗机构的证明文书复印件，否则发生的医药费用不予补偿。

第二十九条医药费用发票补偿时限。

当年符合规定要求的医药费用最迟到次年12月31日前结报，隔年医药费用不予办理补偿手续。符合规定要求的外伤医药费用以住院发票日期算起一年内必须办理补偿结算手续。

第三十条普通门诊费用补偿持有效身份证明在门诊统筹定点医疗机构指定窗口办理补偿手续。

第三十一条补偿对象领取补偿金须持本人有效身份证明，特殊情况本人不能亲自办理的，仅限其直系亲属或委托村协管员办理，代办时还须提供代办人员的有效身份证明。

第七章医疗服务和就诊管理

第三十二条Ⅰ类医疗机构对不设起付线病人的收治人数占出院病人的总数的比例不得超过15%，其它类医疗机构不超过10%。超过规定比例的住院人次的所有费用，由收治医院承担患者的报销待遇，从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减公式：（不设起付线比例-15%或10%）×年度某医院参合住院人次数×次均住院费用×70%

第三十三条参合年度同一病人在同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，由区合管办或区合管中心审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的慢特病患者住院例外。

第三十四条参合农民应遵守新农合的各项规章制度，在本区范围内各定点医疗机构就医，不得将身份证转借他人就诊，不得授意医护人员作假，伪造身份证、医药费发票、病历、处方等。

定点医疗机构在收治参合农民时，要认真核对其有效身份证明姓名、相貌等，确认真实身份后方可按新农合病人收治，坚决杜绝冒用他人的身份证就诊。

第三十五条严格执行《药品目录》和《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务实施范围》（皖卫农〔2006〕128号），各定点医疗机构住院次均费用不能超过上年度的6％。乡镇级定点医疗机构不得使用目录外药品，可补偿费用比例不低于95%，住院实际补偿比不低于70％；市区级定点医疗机构目录外用药不超过10％，可补偿费用比例不低于85%，住院实际补偿比不低于60％。住院次均费用及其增长率、可补偿住院费用占总费用比例、住院实际补偿比是拨付新农合基金及风险保证金的重要参考指标。普通门诊一次用药量控制在3日量内，慢性病门诊控制在2周左右，不超过4周，出院带药量控制在7日内，普通慢性病门诊实际补偿比应不低于20%，切实为参保人员提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。

第三十六条严格控制各类各级定点医疗机构住院次均“三费”（药费、检查化验费、材料费）涨幅。度“三费”占比≥65%的医疗机构，度“三费”同比涨幅应控制1%以内。度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构，“三费”同比涨幅应控制在3%以内。度“三费”占比≤55%的医疗机构，度“三费”同比涨幅应控制5%以内。超过“三费”控制涨幅以上的部分，从即时结报垫付款或总额预算中扣减。扣减计算办法如下：不支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅1或3或5%）×度（或某季度）该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构度（或某季度）次均三费。

执行按病种付费等支付方式改革的病例不纳入统计与计算范围。

第三十七条各类各级定点医疗机构要严格控制滥收病人住院、小病大治。根据省卫生计生委文件要求，将按照乡镇卫生院床位数的65倍设置各乡镇卫生院年度住院人次数上限，超出住院人次上限的住院补偿，新农合基金不予支付，由乡镇卫生院承担，从即时结垫付款中扣减，其它一级医疗机构比照执行。

第三十八条实行医共体试点改革以后政策的微调，以医共体相关改革文件为准。

第八章附则

第三十九条本方案由区合管中心负责解释。

第四十条本方案自1月1日起施行，《宣城市宣州区度新型农村合作医疗实施方案》（宣区政〔2015〕1号）除第二十一、二十二、二十三条外同时废止。其它相关文件中与本方案冲突的内容不再执行