益阳市大病医疗保险条例,益阳市大病医疗保险报销范围

各区县（市）人力资源和社会保障局：

经研究并报市人民政府同意，元月1日起所有区县（市）启动城乡居民大病保险试点工作，现将《益阳市城乡居民大病保险试点工作实施方案（试行）》印发给你们，请遵照执行。于3月底前按方案要求完成承办大病保险的商业保险机构招标遴选工作，4月启动大病保险补偿工作（元月1日开始计算大病保险费用）。组织实施进展情况和遇到的具体问题，请及时反馈。

附件：益阳市城乡居民大病保险试点工作实施方案（试行）

益阳市人力资源和社会保障局

12月22日

益阳市城乡居民大病保险试点工作实施方案

（试行）

为健全和完善多层次的医疗保障体系，提高重特大疾病保障水，根据国务院《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）、国家发展改革委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、《关于印发<湖南省城乡居民大病保险试点实施方案>的通知》（湘发改医改[2013]589号）、《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》（湘医改[2014]8号）等有关规定，结合我市实际，制定本方案。

一、总体要求

把维护人民群众健康权益放在首位，在基本医疗保障的基础上，紧密围绕进一步提高重特大疾病保障水的核心任务，探索建立起覆盖我市城乡居民、运行稳定的大病保险制度，对大病患者发生高额医药费用给予进一步保障，切实减轻人民群众大病医疗费用负担，有效解决大病患者家庭因病致贫、因病返贫问题。

二、基本原则

坚持以人为本，统筹安排的原则；坚持政府主导，部门配合，承办大病保险的商业保险机构参与的原则；坚持收支衡，保障适度，持续发展的原则；坚持公开、公、公正原则；坚持科学管理，民主监督的原则。

三、大病保险保障内容

（一）保障对象

参加了我市城乡居民医疗保险的城乡居民、在益高校大学生（以下统称参保人员）适用本办法。

（二）保障范围

城乡居民医保应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保人员患大病发生高额医疗费用的情况下，对基本医疗报销后需个人负担的合规医疗费用（医疗费用是指参保人员实际发生的、符合益阳市城乡居民基本医疗保险目录规定的医疗费用）给予保障。

为进一步开展好城乡居民大病保险工作，对省级卫生行政部门规定的重大疾病按有关规定纳入大病保障范围。

社会保险行政主管部门依法认定的基本医疗保险定点医疗机构或经医疗保险经办机构批准就诊的非定点医疗机构发生的自付合规医疗费用纳入大病医疗保险报销范围。

（三）保障水

城乡居民大病保险起付线：参保城乡居民个人年度累计负担的合规医疗费用达到上一年度全市城乡居民年人均可支配收入。为1.3万元。

城乡居民大病患者大病保险支付比例按超过起付线的合规医疗费用分段制定支付比例：起付线以上至10万元（含）以内、10万-15万元（含）、15万元-20万元（含），分别报销50%、60%、70%。建立大病保险封顶线，个人纳入报销范围的合规医疗费内最高额度为20万元/年。

鼓励大病患者在区县（市）域内就医，引导诊疗服务下沉，加快形成“大病不出县”格局。对未经批准在市外就诊发生的医疗费用符合大病保障支付条件的，按上述比例的90%报销。

建立与医疗救助政策衔接机制。特困供养人员、最低生活保障家庭成员及区县（市）政府规定的其他特殊困难群众的医疗费用，经基本医疗保险和大病保险补偿后的剩余部分，按医疗救助相关规定再给予医疗救助。

（四）除外责任

下列情形之一所发生的自负医药费用，不列入大病保险补偿范围：

1.门诊、急诊费用（《益阳市城乡居民基本医疗保险办法》第二十八条规定的急诊费用除外）；

2.有责任方意外伤害的医疗费用；

3.超过益阳市城乡居民基本医疗保险的目录管理范围或省级卫生行政部门确定的重大疾病药品报销范围外的医疗费用。

四、大病保险资金筹集

（一）资金来源

大病保险资金从城乡居民医保基金中按一定比例划拨，也可利用城乡居民医保基金结余解决。

（二）筹资标准

城乡居民大病保险的筹资标准不超过当年城乡居民医保筹资标准的5％。为每人20元。

（三）统筹层次

城乡居民大病保险试行政策层面的市级统筹，财务核算和业务经办试行属地管理、分级经办。确保全市城乡居民大病保险筹资标准、待遇标准、业务经办流程、网络系统台的统一。具体业务经办由各区县（市）医保经办机构与承办大病保险的商业保险机构负责。

大病保险资金按医保政策实行收支两条线管理，资金的拨付程序应当按时序进度原则，先由承办大病保险的商业保险机构提出申报，医保经办机构按协议提出拨付方案报社会保险行政主管部门和财政部门审核后拨付。

五、大病保险承办方式

（一）确定承办大病保险的商业保险机构

城乡居民大病保险的业务经办采取向商业保险机构购买服务的方式，由区县（市）社会保险行政部门和财政部门按照全市统一的公开招标程序和要求，通过政府采购选定承办大病保险的商业保险机构。

（二）严格商业保险机构基本准入条件

承办大病保险的商业保险机构必须具有省政府或省保监委认可在湖南省开展大病保险业务的经营资质。

（三）规范大病保险政府采购与合同管理

承办大病保险的商业保险机构的确定必须坚持公开、公、公正和诚实信用的原则，建立健全政府采购机制，规范公开招标程序。通过公开招标，大病保险由中标的商业保险机构承办。医保经办机构与中标的商业保险机构签订合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限暂定为1年（1年期内合作双方均如实履行合同的，可以根据全市统一调整的实施办法续签2年合同）。在政策允许的范围内，向招标人提供参保人员的相关医疗数据，供投标人合理预测补偿参数、测算相关费用。遵循收支衡、保本微利的原则，合理确定承办大病保险的商业保险机构盈利率。社会保险行政主管部门会同财政部门遵循收支衡、保本微利的原则，合理控制大病保险承办机构盈利率，对超额结余及亏损建立相应的风险调剂机制。大病保险承办机构目标净赔付率为95%，5%作为承办大病保险的商业保险机构的相关工作经费。通过强化监管使实际赔付率在95%?85%之间的，按50%的比例列支承办大病保险的商业保险机构工作经费，50%返回医保基金；低于85%部分的资金结余，全部返回医保基金；实际赔付率在100%?110%之间的亏损额，由医保基金分担50%；超过110%以上的亏损额，医保基金不再分担。

（四）提升管理服务能力和水

城乡居民基本医疗报销后需个人负担的合规住院医疗费用，符合大病保险条件的，由承办大病保险的商业保险机构按政策支付。具体支付操作流程按照全市统一的办法由医保经办机构和承办大病保险的商业保险机构协商制定。承办大病保险的商业保险机构应加强与基本医疗保险经办服务机构的工作衔接，组建专门负责大病保险经办服务工作的队伍，切实做好大病保险理赔接待、档案整理，参与费用审核、医疗巡查，配合处理违规等工作，维护参保人员信息安全。大病保险采取与基本医疗保险、民政医疗救助“一站式”即时结算服务，简化报账手续，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

商业保险机构承办大病保险获得的保险费实行单独核算，确保资金安全，保证支付能力。承办大病保险的商业保险机构要发挥风险管理、精算等优势，加大产品和服务创新力度，提供高效优质服务。

（五）大病保险结算原则

1.定点医疗机构住院医疗结算：参保人在定点医疗机构所发生的住院医疗费用实行即时结报制度。参保人住院医疗终结，个人只需缴纳自付部分费用，其余可报销的基本医疗和大病保险医疗费用先由定点医疗机构垫付，定点医疗机构向医保经办机构申报结算，承办大病保险的商业保险机构按月与医保经办机构结算。

2.符合规定转诊转院、异地务工探亲旅游等非联网医疗机构大病保险结算：参保人经批准的因转诊转院、异地务工探亲旅游等异地住院医疗的在非联网医疗机构发生的大病保险费用，应先告知医保经办机构，医保经办机构和承办大病保险的商业保险机构跟踪监督，并先由个人垫付。出院后，参保人持相关的资料到参保地医保经办机构办理基本医保和大病保险报销。

（六）加强和完善大病保险的信息化建设

各医保经办机构、联网定点医疗机构、承办大病保险的商业保险机构、民政等单位，要尽快加强和完善全市统一的大病保险的信息系统开发和建设，实现大病管理的信息对接，所需建设经费由保险公司承担。

（七）加强监督管理

1．加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门应各司其职，配合协同，切实保障参保人权益。

2．加强对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。区县（市）社会保险行政部门要会同卫生部门加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，健全定点医疗机构考核机制，定期组织对医疗机构的考核，规范医疗行为，引导合理诊疗。承办大病保险的商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源和社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监管。发现不合理医疗行为及医疗费用情况及时向卫生等相关部门报告并协同管理，合理控制医疗费用。

3．建立信息公开、社会多方参与的监管制度。社会保险行政部门应将与承办大病保险的商业保险机构签订协议的情况以及筹资标准、待遇水、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。承办大病保险的商业保险机构应每月定期向招标人、财政部门、金融办、保险行业协会提供大病保险统计报表和报告，并按要求公布相关信息。各相关部门和机构要完善举报、投诉、咨询等群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。

六、工作要求

（一）加强组织领导

各区县（市）要建立城乡居民大病保险工作联席会议制度。联席会议召集人为区县（市）政府分管人社工作的副区县（市）长，发改、人社、卫生、财政、民政、审计、金融办、保险行业协会等部门为成员单位。发改委牵头做好综合协调工作，强化对医疗服务机构执行物价政策的监督检查和处理；人社局作为城乡居民医保主管部门要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式对履约的承办大病保险的商业保险机构进行考核，督促承办大病保险的商业保险机构按合同要求提高服务质量和水；卫生局要加强对医疗机构和医务人员管理和监督；财政局要加强对大病保险基金的管理；民政局要做好民政救助与大病保险的衔接工作；审计局应按规定进行严格审计；金融办和保险行业协会要加强对商业保险机构承办资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，加大违规和不正当竞争行为的查处力度。联席会议成员单位要加强统筹协调，形成合力，建立大病保险试点工作协调推进机制。

（二）注重宣传引导

各级有关部门应加强对城乡居民大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项惠民政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。

本方案从1月1日起开始实施，实施期限1年，待省有关部门出台大病保险办法或指导意见后，报市人民政府常务会议审议修订。