广东省完善城乡大病保险的实施意见（征求意见稿）全文

　广东省医疗救助暂行办法

　　(征求意见稿)

　　第一章 总 则

　　第一条　根据《社会救助暂行办法》(国务院令第649号)、《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(国办发〔2015〕30号)和《广东省城乡医疗救助基金管理办法》(粤财社〔2015〕26号)精神，为进一步完善我省城乡医疗救助制度，制定本办法。

　　第二条　本办法所指医疗救助，是指对救助对象参加基本医疗保险给予资助，保障其获得基本医疗保险服务;对救助对象在扣除各种医疗政策性补偿、补助、减免及社会指定医疗捐赠后，仍难以负担的符合规定的医疗费用，给予适当比例补助，帮助困难群众获得基本医疗服务。

　　第三条　医疗救助工作遵循以下原则：

　　(一)托住底线。根据经济社会发展水、救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助方案，确保其获得必需的基本医疗卫生服务。

　　(二)统筹衔接。推进医疗救助制度城乡统筹发展，加强与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

　　(三)公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公公正。

　　(四)高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加强信息化建设，增强救助时效性，使困难群众及时得到有效救助。

　　第四条　医疗救助实行各级政府分级负责制。省民政厅统筹开展全省医疗救助工作，地级以上市民政部门牵头做好本行政区域内的医疗救助工作，县(市、区)民政部门负责实施本区域医疗救助工作。

　　财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门按照各自职责主动配合，密切协作，做好相关制度的衔接工作。

　　乡镇人民政府(街道办事处)、村(居)民委员会要主动发现并及时核实辖区居民罹患重病等特殊情况，帮助有困难的家庭或个人提出救助申请。

　　第二章 救助对象

　　第五条　下列人员可以申请相关医疗救助：

　　(一)重点救助对象：

　　1.最低生活保障对象;

　　2.特困供养人员;

　　(二)低收入救助对象：本省户籍低收入家庭(家庭月人均收入在户籍所在地城镇最低生活保障标准1.5倍以下，且家庭财产总值低于当地规定上限)的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众;

　　(三)因病致贫家庭重病患者：当年在基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点机构)住院治疗疾病和诊治门诊特定项目、个人负担的医疗费用达到或超过其家庭年可支配总收入的60%，且家庭财产总值低于户口所在地规定上限的因病致贫家庭重病患者(含符合一定条件的持本地居住证的常住人口);

　　(四)县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

　　第六条 低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员的家庭财产需同时符合下列所有标准：

　　(一)共同生活的家庭成员名下产权房屋总计不超过1套;

　　(二)共同生活的家庭成员名下人均存款(包括定期、活期存款)，不超过当地12个月城镇最低生活保障标准;

　　(三)共同生活的家庭成员名下均无机动车辆(残疾人代步车、摩托车除外);

　　(四)共同生活的家庭成员名下有价证券、基金的人均市值，不超过当地12个月城镇最低生活保障标准;

　　(五)共同生活的家庭成员名下均无工业、商业、服务业营利性组织的所有权;

　　(六)本条第(二)、(四)款所述项目相加总计不超过当地12个月城镇最低生活保障标准。

　　第三章 救助方式

　　第七条 资助参保。对重点救助对象、低收入救助对象等参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，给予全额资助;参加职工基本医疗保险的个人缴费部分，按照不低于资助参加城乡居民基本医疗保险的水给予资助，保障其获得基本医疗保险服务。

　　第八条 门诊救助。已经开展医疗保险“一站式”结算的地区，门诊救助应当采取“一站式”即时结算。全面开展重点救助对象的门诊救助，集中供养特困人员的门诊救助可由供养机构统筹管理使用。门诊救助的重点是因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的医疗救助对象。卫生计生部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可采取单病种付费等方式开展门诊救助。门诊救助的定额和最高救助限额由县级以上地方人民政府根据当地救助对象需求等实际情况研究确定。

　　第九条 住院救助。重点救助对象在定点医疗机构住院，免交住院押金。对重点救助对象和低收入救助对象经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用，直接予以救助;因病致贫家庭重病患者等其他救助对象负担的合规医疗费用，先由其个人支付，对超过家庭负担能力的部分予以救助。合规医疗费用范围主要参照广东省基本医疗保险和大病保险等有关规定确定。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种，可采取按病种付费等方式给予救助。加大对重病、重残儿童、严重精神障碍患者、妇女乳腺癌、宫颈癌、戈谢病、艾滋病机会性感染病人等重特大疾病患者的救助力度。

　　第四章 申请审核审批程序

　　第十条 重点救助对象申请医疗救助。重点救助对象、县级以上人民政府认定并在民政部门备案的救助对象，由县(市、区)民政局直接审核办理。上述对象在定点医疗机构就医时，实行医疗救助和基本医疗保险、大病保险同步结算的“一站式”服务，同时加快推进重特大疾病医疗救助“一站式”结算服务。

　　第十一条 低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者和县级以上人民政府规定且没有在民政部门备案的救助对象申请医疗救助，需进行家庭经济状况认定(家庭收入和家庭财产认定范围参照《广东省最低生活保障申请家庭经济状况核对及认定暂行办法》(粤民发〔2014〕202号)执行)，申请审核审批程序如下：

　　(一)申请人应当向户籍所在地乡镇人民政府(街道办事处)提出书面申请，填写《医疗救助申请审批表》(户主申请有困难的，可以委托村民委员会、居民委员会或个人代为提出申请)，并如实提供如下证明材料：

　　1.申请人的身份证或户口簿原件及复印件(委托他人申请的，同时提供受委托人的身份证或户口簿原件及复印件);

　　2.相关医疗机构出具的诊断结果、病例、用药或诊疗项目、收费明细清单、转诊证明、转院通知、基本医疗保险审批表或结账单、定点医疗机构复式处方或定点零售药店购药发票等能够证明合规医疗费用的有效凭证等;

　　3.县以上民政部门要求的其他证明材料。

　　(二)乡镇人民政府(街道办事处)受理救助申请后，应当自受理申请之日起10个工作日内，在村(居)委会协助下，组织经办人员，对申请人家庭实际情况逐一完成调查核实，每组调查人员不得少于2人。入户调查时，调查人员须到申请人家中调查其户籍状况、家庭收入财产状况和吃、穿、住、用等实际生活状况。根据申请人申报的家庭收入和财产状况，核查其真实性和完整性。入户调查结束后，调查人员应当填写家庭经济状况调查表，并由调查人员和申请人(被调查人)分别签字。

　　(三)对经济状况符合条件的申请人家庭，乡镇人民政府(街道办事处)应当根据入户调查情况，在3个工作日内，对其医疗救助申请提出审核意见，并及时在村(居)民委员会设置的村(居)务公开栏公示入户调查和审核结果，公示期为5日。

　　(四)公示期满无异议的，乡镇人民政府(街道办事处)应当于公示结束后3个工作日内将申请材料、家庭经济状况调查结果等相关材料上报县级或不设区的民政部门审批。公示期间出现异议且能出示有效证据的，乡镇人民政府(街道办事处)应当组织民主评议，对申请人家庭经济状况进行评议，作出结论。民主评议由乡镇人民政府(街道办事处)工作人员、村(居)党组织和村(居)委员会成员、熟悉村(居)民情况的党员代表、村(居)民代表等参加。

　　(五)经民主评议认为符合条件的，乡镇人民政府(街道办事处)应当将申请相关材料上报县级或不设区的民政部门审批;经民主评议认为不符合条件的，乡镇人民政府(街道办事处)应当在3个工作日内书面告知申请人并说明理由。

　　(六)县级或不设区的地级市民政部门对申请和相关材料在5个工作日内进行审核。符合条件的，核准其享受医疗救助的金额，并将批准意见通知乡镇人民政府(街道办事处);不符合条件的，应将材料退回，书面告知申请人并说明理由。

　　(七)乡镇人民政府(街道办事处)应当对拟批准的申请家庭通过固定的政务公开栏、村(居)务公开栏以及政务大厅设置的电子屏等场所和地点进行公示。公示内容包括申请人姓名、家庭人数、拟救助金额等。公示期为5日。

　　(八)公示期满无异议的，县级或不设区的地级市民政部门应当在3个工作日内作出审批决定，在批准申请后5个工作日内，向同级财政部门提出申请。县级或不设区的地级市财政部门接到同级民政部门的审批表后，在3个工作日内将救助资金拨付到指定金融机构，直接支付给医疗救助对象。

　　公示期间出现异议的，县级或不设区的地级市民政部门应当重新组织调查核实，在20个工作日内作出审批决定。对拟批准的申请重新公示，对不予批准的申请，在作出决定后3个工作日内通过乡镇人民政府(街道办事处)书面告知申请人并说明理由。

　　第十二条 对获得医疗救助的对象名单，应当在在乡镇人民政府(街道办事处)、村(居)委会政务公开栏以及政务大厅设置的电子屏等场所和地点进行为期半年的公示。

　　第五章 救助标准

　　第十三条 在年度最高限额内，在定点医疗机构就医，经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，门诊和住院合规医疗费用，最低生活保障对象按照不低于70%的比例给予救助,特困供养人员按照100%的比例给予救助。低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员医疗救助参照不低于70%的比例执行。

　　对因各种原因未能参加基本医疗保险的救助对象，政策范围内发生的医疗费用，可参照参加保险对象个人负担部分的补助政策，核减基本医疗保险报销后按所属对象类别直接给予救助。

　　第十四条 重点救助对象、低收入救助对象取消救助起付线;因病致贫家庭重病患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员重特大疾病医疗救助起付线与大病保险相衔接。提高医疗救助封顶线年度最高限额，具体由县级人民政府根据救助对象实际需求等情况确定。

　　第十五条 对参加城乡居民基本医疗保险的0-14周岁(含14周岁)儿童治疗急性白血病和先天性心脏病的限定医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金支付70%，城乡医疗救助基金救助20%。

　　第十六条 下列产生的医疗费用不予救助：

　　(一)自行到非正规医疗机构就医或自行购买药品无正规票据的费用;

　　(二)因自身违法行为导致的医疗费用;

　　(三)因自杀、自残等发生的医疗费用(精神障碍患者除外);

　　(四)交通事故、医疗事故等应由他方承担的医疗费用。

　　第六章 资金筹集和管理

　　第十七条 县级以上人民政府应当建立城乡医疗救助基金，城乡医疗救助基金来源主要包括：

　　(一)地方各级财政部门每年根据本地区开展城乡医疗救助工作实际需要，按照预算管理的相关规定，在公共预算和彩票公益金本级留成部分按20%比例中安排的城乡医疗救助资金;

　　(二)上级财政补助资金;

　　(三)社会各界捐赠用于医疗救助的资金;

　　(四)城乡医疗救助基金形成的利息收入;

　　(五)按规定可用于城乡医疗救助的其他资金。

　　第十八条 各级财政部门应当会同民政部门根据城乡医疗救助对象需求、工作开展情况等因素，按照财政管理体制，科学合理地安排城乡医疗救助补助资金。中央和省财政对经济困难的地区给予适当补助，省财政对城乡医疗救助基金的补助纳入一般性转移支付。

　　第十九条 各级民政部门应当按照财政预算编制要求，根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况，以及基本医疗保险、大病保险、商业保险报销水等，认真测算下年度城乡医疗救助基金需求，及时报同级财政部门。经同级财政部门审核后，列入年度预算草案报本级人民代表大会批准。各级民政、财政部门应当严格执行《广东省城乡医疗救助基金管理办法》，加强基金使用管理，提高医疗救助基金的使用效率。

　　第七章 社会力量参与

　　第二十条 鼓励单位和个人等社会力量通过捐赠、设立帮扶项目、创办服务机构、提供志愿服务等方式，参与医疗救助。

　　第二十一条 县级以上人民政府应按照国家有关规定制定相关政策，鼓励、支持社会力量参与医疗救助。

　　第二十二条 县级以上地方人民政府可以将医疗救助中的具体服务事项通过委托、承包、采购等方式，向社会力量购买服务。

　　第二十三条 依托广东省底线民生信息化核对管理系统，建立救助管理部门之间的信息共享机制，实现民政部门与医疗、教育、住房、人力资源社会保障等部门的互联互通、信息共享。打造救助资源与救助需求信息对接台，建立和完善民政部门与慈善组织、社会服务机构等之间的衔接机制，实现社会救助信息和慈善资源、社会服务信息的对接、共享和匹配。尊重困难群众个人意愿，及时将经过社会救助后仍有困难的救助对象，向慈善组织、社会服务机构转介，实现政府救助与社会帮扶有机结合，做到因情施救、各有侧重、互相补充。汇总整合社会救助和慈善服务的政策、项目和资源，通过广播电视、报纸刊物、互联网等载体广泛宣传，便于有需要的社会公众进行求助。社会救助信息和慈善资源信息同时向审计等政府有关部门开放。

　　第八章 责任追究

　　第二十四条 任何单位和个人不得骗取、挪用、克扣、截留医疗救助资金。

　　第二十五条 对骗取医疗救助的，一经查实即取消救助，县级或不设区的地级市民政部门追回所领救助金，相关信息记入有关部门建立的诚信体系，构成犯罪的，依法追究法律责任。

　　第二十六条 医疗救助经办人员应当依法对救助申请开展调查、审核、审批，不得以权谋私、营私舞弊，不得泄露救助对象公示范围以外的信息。否则依法追究有关人员的责任，构成犯罪的，依法追究法律责任。

　　第二十七条 对在医疗救助工作中作出显著成绩的单位、个人，按照国家和省有关规定给予表彰、奖励。

　　第二十八条 医疗机构违反合作协议，对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算;造成医疗救助资金流失或浪费的，终止定点合作协议，取消医疗救助定点医疗机构资格，并依法追究责任。

　　第九章 附 则

　　第二十九条 本办法自 月 日起施行，有效期为三年。《广东省城乡特困居民医疗救助办法》(粤民助〔2010〕1号)同时废止。

　　第三十条 各地级以上市人民政府可根据本办法，结合当地实际制定本地区具体实施细则。

　　第三十一条 本办法由省民政厅负责解释。