鄂州市大病医疗保险条例,鄂州市大病医疗保险报销范围

各区人民政府、开发区管委会，各街道办事处，市政府各部门：
　　《鄂州市城乡居民和城镇职工大病保险实施意见》已经市政府同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
　　鄂州市人民政府办公室
　　2月1日
　　鄂州市城乡居民和城镇职工大病保险实施意见
　　为完善全市城乡居民、城镇职工大病保险制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水，切实减轻城乡居民、城镇职工高额医疗费用负担，有效缓解因病致贫、因病返贫问题，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和《省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》（鄂政办发〔2015〕79号）等精神，结合我市实际，现提出如下实施意见。

　　一、总体要求
　　按照进一步深化医药卫生体制改革的总体部署，坚持“政府主导、专业运作，责任共担、持续发展”的原则，探索减轻人民群众大病医疗费用负担的有效办法，支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，建立健全覆盖全市的大病保险制度，进一步推进和完善城乡医保一体化制度建设，构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。
　　二、参保对象
　　大病医疗保险保障对象为全市城乡居民一档和二档、城镇职工医保参保人员。新生儿按原规定执行。
　　三、保障范围
　　大病医疗保险严格按照湖北省城镇职工和居民、新农合基本医疗保险药品目录，诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录执行。参保的城乡居民、城镇职工患病住院和特殊慢性病门诊治疗所发生的高额医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险给予补偿。
　　因下列情形之一所发生的个人自付和自费医疗费用，大病医疗保险基金不予支付：
　　1、除省人社厅、省卫生厅专门规定的门诊特殊慢性病之外的门诊（含门诊大病、慢性病等）和急诊费用；
　　2、未经医疗保险经办机构批准，在非定点医疗机构住院；
　　3、生育、计划生育及因工（公）负伤类的医疗费用；
　　4、在零售药店购药；
　　5、使用超出《中华人民共和国药典》范围以外及药典内非合规的药品；
　　6、各类器官、组织移植的器官源及组织源；
　　7、人工器官和体内置放材料，超过基本医疗保险限量限价规定；
　　8、新型昂贵的特殊检查，如：PET-CT、各类胶囊镜检查等；
　　9、超过国家、省市物价部门规定对医疗保险标准收费价格；
　　10、对突发性疾病流行、自然灾害（国家出台文件规定的，按规定执行）及安全生产事故等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救。
　　四、筹资机制
　　（一）筹资标准。我市城乡居民大病医疗保险采取分档筹资的办法，原则上不超过上一年度基本医疗保险人均筹资标准的10%。城镇职工基本医疗保险筹资标准不超过当年缴费基数的10%。取消原城镇职工大额医疗保险待遇，城镇职工原缴纳的大额医疗保险费纳入大病筹资，不足部分统筹基金列支。
　　（二）资金来源。城乡居民一档和二档、城镇职工大病医保资金，统一从城乡居民和城镇职工医保基金中支出，按医保经办机构与中标商业保险公司签订的合作协议，分期拨付给承办商业保险机构。大病保险基金实行统收统支、专账管理、独立核算。
　　五、保障水
　　（一）起付标准。大病医疗保险起付标准为1.2万元。
　　（二）报销比例。参保人一个保险年度内，符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。城乡居民一档、二档、城镇职工符合大病保险保障范围累计金额在1.2万元以上3万元（含）以下部分赔付比例分别为55%、70%、85%；3万元以上10万元（含）以下部分赔付比例分别为65%、75%、90%；10万元以上部分赔付比例分别为75%、80%、95%。医疗保险年度最高支付限额原则上不低于30万元。一个保险年度内，每名参保患者只扣除一次大病保险起付标准金额。在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。
　　（三）计费周期。城乡居民一档、二档和城镇职工医保大病保险计费周期统一为自然年度。
　　六、规范承办服务
　　（一）招标选定承办机构。大病保险采取政府购买服务方式，由商业保险机构承办。具体招标工作由市人力资源和社会保障局委托市政府采购中心，从国家保监会确定的具有承办资质的商业保险公司中，通过公开招标选择一家商业保险公司承办此项业务，报市政府审定后，由市医保经办机构与中标的商业保险机构签订具体的保险合同并组织实施。
　　（二）严格商业保险机构准入条件。承办大病医疗保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:（1）具有保险监管部门批准的大病保险承办资质；（2）总公司批准统一开办大病保险，并提供业务、财务、信息技术等支持；（3）在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；（4）在大病保险开展地区有完善的服务网络和信息结算系统；（5）配备有医学等专业背景的专职工作人员；（6）具有较强的医疗保险专业能力；（7）能够实现大病保险业务单独核算；（8）最3年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚；（9）符合国家和省规定的其他条件。
　　（三）规范招投标与合同管理。坚持公开、公、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。招标主要包括具体的筹资标准、盈亏率、风险控制与处理、配备的承办和管理力量、违约责任等内容。商业保险机构要依法投标。保险合同中，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3年。因违反合同约定的，可提前终止合同。因发生严重损害参保人权益的，解除合同并依法追究责任，情节严重的，取消其承办大病保险的资格。
　　（四）建立收支结余和政策性亏损的动态调整机制。大病医疗保险工作遵循收支衡、保本微利的原则，中标商业保险机构承办大病保险获得的保费实行分档核算、统一结算、专账管理。通过测算商业保险机构经办成本，合理控制商业保险机构盈利率，盈利率最高不得超过总筹资金额的5%（含人工经营成本，具体以招标为准），超过合同盈利率以上的部分全部返还财政大病保险基金专户或作为下年度二次投保的保费。大病保险基金出现亏损时，亏损率在总筹资金额的3%以内的（含3%），亏损部分由商业保险公司承担。亏损率在总筹资金额的3%以上的亏损部分：非政策性调整产生的亏损全部由商业保险公司承担；因政策调整产生的亏损由商业保险公司与医保经办机构各承担50%，医保经办机构承担的亏损部分先通过历年结余的大病保险结余资金补偿，不足的由基本医保统筹基金补偿。
　　（五）开展大病医疗保险业务后，向参保人员提供的服务项目有所增加、服务范围有所拓展，为了保证服务优质、高效、便捷，根据“统一聘用、集中管理、便民利民”的原则，商业保险机构应派驻一定数量的医学等专业背景的专职工作人员到医保经办机构和医疗机构从事大病保险的稽核、结算等工作。
　　七、制定结算办法
　　大病医疗保险费用结算由医保经办机构和商业保险公司共同为参保患者提供“一站式”服务，符合条件的城乡居民和城镇职工医保住院患者的基本医疗保险报销和大病报销业务全部在医保经办机构或定点医疗机构服务窗口一次性完成，市内住院100%在定点医院即时结账；市外住院自付费用超过大病保险起付线标准的，实现联网的即时结算；未联网的，患者携带相关资料回市医保经办机构报销。所有大病报销均在医保经办机构结算终端与基本医疗保险同步给付，再由商业保险机构向市医保经办机构统一补偿，商业保险机构从受理之日起，在双方协议中约定的有效工作日内办理结报。
　　八、强化监督管理
　　（一）加强对商业保险机构承办大病医疗保险的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保人权益。市医改领导小组办公室要做好统筹协调、跟踪分析、监测评价、监督考核等工作。人力资源和社会保障部门要做好基本医保与大病保险的衔接，通过日常抽查、复核、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水，提供基本医保报销信息，维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。民政部门要做好大病保险后的医疗救助工作。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审计部门要按规定进行严格审计。保险监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。
　　（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，前置审核职责，强化风险管理，与人社、卫计等部门密切配合，协同推进支付方式改革，规范医疗行为，控制医疗费用。
　　（三）加强组织领导和相关政策宣传。按照政府领导、部门协作、社会参与的工作机制，市直各相关部门要抓紧做好大病医疗保险实施办法的落实工作。加强政策宣传解读，使群众广泛了解大病医疗保险政策、科学理性对待疾病，增强全社会的保险责任意识，为大病医疗保险制度的实施营造良好社会氛围。建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
　　本意见自发布之日起施行。本意见施行前颁布的有关文件与本意见规定不一致的，按照本意见执行。