东莞医保缴费及报销比例标准

5月26日，东莞市政府常务会议审议通过了《关于继续执行阶段性降低社会基本医疗保险缴费费率的请示》，以职工身份参保的社会基本医疗保险费单位费率阶段性下调0.5%的措施延续至2018年年底;同时，以城乡居民身份参保的社会基本医疗保险费率同步下调0.5%。具体是：以职工身份参保的社会基本医疗保险费单位费率阶段性下调0.5%，即企业单位缴费费率从2.3%下调到1.8%;以城乡居民身份参保的社会基本医疗保险费率中由市、镇(街)财政补贴部分下调0.5%，即财政补贴费率从1.5%下调到1%。执行期限是7月至2018年12月。
　　年来，国家和省出台了多项降低社保费率、减轻企业负担的措施。根据省、市相关通知的的要求，适当降低社会保险费率，以减轻企业运营成本，要求各地将基本医疗保险用人单位缴费费率控制在5.5%左右。根据《东莞市社会基本医疗保险规定》的规定，东莞市社会基本医疗保险按“多方筹资，财政补贴”的原则，以上年度全市职工月均工资为基数，3%的费率建立全市社会基本医疗保险基金。
　　各类参保人的基本医疗保险费缴费比例及财政补贴比例为：以职工身份参保的，缴费费率为单位2.3%、个人0.5%、市和镇(街)财政共补贴0.2% (灵活就业人员除财政补贴部分以外，全额由个人负担);以城乡居民(含学生)身份参保的，缴费费率为个人1.5%，市和镇(街)财政共补贴1.5%。执行上述阶段性降低社会基本医疗保险缴费费率后，东莞市用人单位的社会基本医疗保险实际缴费费率仅为1.8%。
　　事实上，东莞市自2012年7月起至6月，东莞社会基本医疗保险已连续四年执行阶段性降低费率，用人单位社会基本医疗保险缴费费率一直保持在1.8%，已经提前达到了省要求，且降低的幅度大大低于省要求的标准，减轻了企业和财政补贴负担。目前，东莞社会基本医疗保险基金运作状况良好，参保人各项待遇按规定得到充分落实。2012年7月--6分别为企业减轻了负担3.0亿元、5.7亿元、6.9亿元、7.7亿元，合计23.3亿元。预计?2018年将为企业减轻成本约27.6亿元。
　　起东莞医保缴费满三年报销额度提至30万
　　(12月31日)从东莞市社保局获悉，为进一步健全东莞市社会医疗保险待遇调整机制，更好地保障参保人的医疗需求，稳步提高参保人医疗保险待遇水，经东莞市政府研究通过，从1月1日起，将提高东莞市部分社会医疗保险待遇标准。此次调整之后，医保最高支付限额和支付比例均有所提高，将有效减轻参保人员的就医经济负担。
　　调整医保待遇标准符合规定 可减轻参保人就医经济负担
　　期颁布的《关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》明确提出“健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制”，《东莞市社会基本医疗保险规定》(东莞市人民政府令第135号，以下简称《规定》)也要求东莞市基本医疗保险水必须与本市经济社会发展水和各方面承受能力相适应，可根据东莞经济发展水、社会收入水、医疗消费水及基本医疗保险基金支出情况，对基本医疗保险基金筹集标准和支付标准等作相应调整。因此，根据中央有关精神及东莞市有关文件要求，此次调整医疗保险有关待遇标准符合规定。
　　此次医疗保险有关待遇标准调整以后，将可以更好地保障参保人医疗需求。
　　东莞现行社会医疗保险待遇标准从2011年7月执行至今，随着社会经济不断发展，参保人合理医疗需求及医疗消费水在不断提高，东莞社会医疗保险基金总量也不断增长，适当调整有关待遇标准，有利于更好地保障参保人的医疗需求，有效减轻参保人就医经济负担。
　　另外，鉴于东莞市医疗保险基金一直保持良好运行态势，调整部分待遇标准，预计不会影响医保基金稳定运行。
　　目前我市医疗保险基金累计结余已经达到省规定的支付东莞市基本医疗保险待遇9个月以上的水。此外，几年来，由于住院补充医疗保险结构调整，费率提高，缴费基数逐年增长，住院补充医疗保险基金总量不断增大，基金节余率较高。按照医疗保险基金“以收定支、收支衡、略有结余”的原则，有关待遇标准可以适当提高，以更好地体现医疗保险基金取之于民、用之于民的基本保障作用，发挥基金的最大效用。
　　医保最高支付限额和支付比例均有所提高
　　从社保局提供的相关资料来看，此次调整主要集中在两个方面：一方面调整基本医疗保险年度最高支付限额;另一方面调整住院补充医疗保险有关支付比例。
　　按照调整以后的规定，连续参保缴费满3年以上的参保人，每年度内发生的基本医疗费用最高支付限额由20万元提高到30万元，提高部分支付比例按原基本医疗费用15万元以上段标准执行。
　　在支付比例方面的调整，则分成两种情况。
　　1、住院补充医疗保险基金支付超过基本医疗保险最高支付限额所对应基本医疗费用不足或等于10万元的比例由85%提高到90%，10万元以上的由70%提高到75%。
　　2.将住院补充医疗保险参保人个人自付比例为20%、40%的药品，自付比例分别调整为15%、30%。
　　除以上调整外，其余仍按东莞市社会医疗保险有关规定执行。记者从社保局了解到，下一步，该局将根据国家和省有关文件精神，进一步完善东莞市社会医疗保险制度，建立与东莞经济社会发展水相适应的医疗保险筹资和待遇动态调整机制，优化东莞医疗保险待遇结构，为参保人提供更好、更高水的医疗保障。
　　附：调整前后待遇对比
　　(一)基本医疗保险年度最高支付限额
　　我市社会基本医疗保险最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定，具体如下：

连续参保缴费时间	基本险最高支付限额（元/年）
	调整前	调整后
满2个月不足6个月	1万	1万
满6个月不足12个月	2万	2万
满12月不足24月	5万	5万
满24个月不足36个月	10万	10万
满36个月以上	20万	30万

　　(二)补充医疗保险补助比例
　　参保人因疾病住院发生符合社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围的基本医疗费用，在享受基本医疗保险待遇的同时，由补充医疗保险基金按分段比例进行补助：
　　5万元以上，不足或等于10万元的，补助20%;
　　10万元以上，不足或等于15万元的，补助30%;
　　15万元以上，不超过基本医疗保险最高支付限额所对应基本医疗费用的，补助40%。
　　超过基本医疗保险最高支付限额所对应基本医疗费用的，补助比例如下：

　　(三)住院补充医疗保险药品自付比例
　　将住院补充医疗保险参保人个人自付比例为20%、40%的药品，自付比例分别调整为15%、30%。