银川市大病医疗保险条例,银川市大病医疗保险报销范围

第一条 按照国家和区市加快推进医疗保险制度建设要求，为进一步规范我市城镇职工基本医疗保险门诊大病管理工作，根据《银川市城镇职工基本医疗保险暂行规定》和《银川市人民政府办公厅关于统一调整全市城镇职工基本医疗保险政策的意见的通知》规定，制定本办法。

第二条 本办法所称的门诊大病是指短期内不能治愈、需长期或终身在门诊治疗、医疗费用较高、需统筹基金给予补助的疾病。

第三条 门诊大病病种

根据筹资水和保障能力，银川市城镇职工基本医疗保险门诊大病暂定为十五个种类：冠心病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、脑血管病后遗症、慢性病毒性肝炎、慢性肾小球肾炎、慢性肾病综合症、慢性肾功能衰竭、器官移植术后、系统性红斑狼疮、精神病、再生障碍性贫血和各种恶性肿瘤。

第四条 门诊大病申请和办理

（一）参保职工患冠心病、高血压、糖尿病和类风湿性关节炎四种门诊大病，需持二级以上（含二级）医疗机构疾病诊断证明书及相应的检查报告、身份证和医保卡，到统筹地区二级以上（含二级）定点医疗机构医保办填写门诊大病审批表，经审批后办理《门诊大病处方本》。

（二）参保职工患上述四种门诊大病以外的其他十一种门诊大病，需持期住院病历首页复印件或出院证、身份证和医保卡，到统筹地区二级以上（含二级）定点医疗机构医保办填写门诊大病审批表，经审批后办理《门诊大病处方本》。

（三）审批门诊大病的定点医疗机构应当成立由副主任医师以上的专家组成门诊大病认定专家小组，依据《银川市门诊大病诊断技术标准》，定期对申请办理门诊大病的参保职工进行确认（必要时应要求申请人进行体检）。定点医疗机构医保办根据专家小组意见，作出审批结论，通知申请人，为符合条件的参保职工发放《门诊大病处方本》，并将信息上传统筹地区医保经办机构备案。

（四）审批门诊大病的定点医疗机构及医学专家，应当按照公开、公正、公原则确认和审批门诊大病。对定点医疗机构违规审批、确认的门诊大病，医保经办机构应立即终止参保职工享受的门诊大病待遇，发生的费用医疗保险基金不予支付，违规审批的参保职工门诊大病资格按本办法规定程序重新审批确认。

第五条 门诊大病就医管理

（一）参保职工应当持《门诊大病处方本》、医保卡和身份证，自行选择1-2家定点医疗机构进行门诊医疗，被选择的定点医疗机构应当与参保职工签订《门诊大病就诊服务协议》，并将信息上传到参保地医疗保险经办机构备案。

（二）参保职工对选择的定点医疗机构服务不满意，需变更就诊定点医疗机构的，应在每年12月1日至31日，到重新选择的定点医疗机构登记，变更就诊机构，重新签订《门诊大病就诊服务协议》，原《门诊大病就诊服务协议》自行终止。新选定的定点医疗机构应将信息上传到参保地医疗保险经办机构备案，参保职工从次年1月开始，在新选定的定点医疗机构进行门诊大病医疗。

（三）《门诊大病审批表》、《门诊大病处方本》、《门诊大病就诊服务协议》由医疗保险经办机构统一制作。本办法实施后新办和换发《门诊大病处方本》，应贴患者本人期二寸免冠彩色照片，并加盖发本定点医疗机构医保办骑缝章。

（四）接诊医生在接诊时，应当核对持《门诊大病处方本》患者身份，杜绝冒名顶替。对行动不便患者家属代购药品的，应要求代购人提供患者和代购人身份证。

（五）门诊大病医疗应当严格按照“因病施治、合理检查、合理用药”的原则对症医疗。

（六）门诊大病诊疗项目和用药范围需符合自治区《基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付标准目录》及《基本医疗保险和工伤保险药品目录》。

（七）定点医疗机构在接诊门诊大病患者时，应当按照《门诊大病处方本》所审批的病种进行诊治，不属于审批病种的治疗行为及非医保的医疗费用，不能开具在《门诊大病处方本》上，应单另开具处方及检查治疗单。

（八）接诊医生在开具所需药品及治疗项目时，应当查看并计算《门诊大病处方本》前次所开的药品数量，如前期所开药品未使用完，则不得再开处方。

（九）门诊大病处方药量每次最多不能超过4周量（静脉输液不超过3天量、中草药不超过7剂）。不得超量开药或开具多种具有同一疗效的药品及重复检查项目。

（十）参保职工因门诊大病住院，出院时不得带与门诊大病相关的药品。

第六条 参保职工在定点医疗机构门诊治疗符合规定的门诊大病医疗费用，一个医保年度内，个人先自付500元，其余部分在统筹基金最高支付限额以内的，职工个人负担30%，统筹基金支付70%。

第七条 建立门诊大病年度最高支付限额制度。各病种年度医保基金最高支付限额，由统筹地区医保经办机构在每年12月底前确定并公布。

第八条 在一个医保年度内，超过统筹基金最高支付限额的住院和门诊大病医疗费用，应通过大额医疗费用补助等途径解决。

第九条 参保职工在定点医疗机构发生的门诊大病医疗费用，个人应负担的部分由个人帐户资金或现金支付，统筹基金应支付的部分由医疗保险经办机构按规定向定点医疗机构结算支付。违反医疗保险政策规定及《医疗保险服务协议》发生的费用不得用医疗保险基金支付。

第十条 市、县（市）区人力资源和社会保障行政部门、医保经办机构应当建立门诊大病日常检查制度，加强对定点医疗机构门诊大病审批、确认、服务工作的监督和检查，发现违规的，除追回已发生的违规费用，人力资源和社会保障行政部门可视违规情节，暂停或取消负有直接责任的医师的医保处方权，暂停或取消定点医疗机构的医保定点资格；对以欺诈、弄虚作假或其他手段骗取医疗保险基金的违法行为，应当依照社会保险法律法规予以处罚，情节严重的，移送司法机关处理。

第十一条 门诊大病协议管理和复审换证办法由市级医疗保险经办机构制定,报市人力资源和社会保障行政部门审批后实施。

第十二条 门诊大病诊断技术标准、诊疗项目和用药范围，由市人力资源和社会保障行政部门会同相关部门另行制定。

第十三条 门诊大病病种、诊疗项目和用药范围，由市人力资源和社会保障行政部门根据统筹基金运行情况适时进行调整。

第十四条异地居住退休人员及公务员异地门诊大病医疗，按相关规定执行。

第十五条 本办法自2011年7月1日起实施，《银川市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理试行意见》同时废止。原各统筹地区已出台的城镇职工基本医疗保险门诊大病政策与本办法规定不一致的，按本办法执行。