2019年关于医疗保险可持续发展解读

国建立新型社会医疗保险制度的探索开始于上世纪末。经过20年的努力，目前已分别建立起针对城镇职工、农村居民和城镇居民的社会医疗保险制度，覆盖人数超过13亿，进入全民医保时代。

　　然而，随着人口结构、经济和社会发展阶段的变化，当前医疗保险制度的可持续运行面临前所未有的挑战。这突出地表现为医保基金的局部性收支失衡，即在基金总体盈余的同时，部分地区职工医保、居民医保出现了不同程度的收不抵支。有关资料显示，在2013年，全国职工医保资金入不敷出的统筹地区有225个，居民医保资金有108个。另外，从全局来看，基金支出增长过快也带来隐形缺口压力，职工医保支出增幅比收入增幅高1.1个百分点，居民医保高出9.0个百分点。如果这一趋势持续下去，医保基金可能将要面对难以为继的困境。

　　医疗保险制度可持续性削弱的原因

　　我国医疗保险制度面对的可持续发展难题是多方面因素共同作用的结果。

　　首先，我国人口快速老龄化遭遇经济增速换档期，二者交互作用，是导致医保基金收支压力的根本原因。自2010年起至21世纪中叶，我国将经历人口总量迅速下降和老年人口占比急剧攀升的“两面夹击”过程，人口快速老龄化、未富先老、人口年龄结构质变同时发生，人口形势严峻。与此同时，我国经济增速由高速转向中高速。这意味着，要满足老年人口日益膨胀的医疗支出需求，实现与支出相匹配的医保基金收入，无论是社会还是家庭都要付出更为艰巨的努力。

　　其次，医保制度间衔接不畅，统筹层次过低，导致医保基金的局部危机快速浮现。我国医保制度的三个组成部分一直以来都是“各自为政”，单独运行。城镇职工医保和居民医保归社会保障部门管理，新农合却在卫生系统的范围内，资金筹集模式、筹集标准、待遇标准都存在很大差距。这一方面加大了管理的复杂性，为人口流动设置了障碍，更为重要的是，加大了提高医保基金统筹层次的难度，使其只能维持在地市级统筹，甚至是县级统筹水。低层次统筹导致各地间医保基金无法调剂余缺，实际上是缩小了医保基金的保险池，弱化了社会保险同舟共济的功能，是与实行社会医疗保险制度的初衷相违背的。

　　再次，医保制度未建立起有效的控费措施。这一方面体现在，医保缴费中个人缴费比例过低，尤其是在城镇居民医疗保险和新农合中，财政补贴增幅一直高于个人缴费增幅，财政补贴在筹资总额中所占比例已由最初的一半左右上升至四分之三。这导致个人缴费与所享受的待遇之间关系微弱，无法激发参保人多缴费以及节省资金的意愿。另一方面，在医疗服务费用的支付方式上，我国现行的按服务付费的支付模式容易引发诱导消费问题，这很大程度上造成了医疗费用居高不下，医保资金浪费严重。

　　最后，在养老保险逐渐并轨的背景下，医疗保险仍旧在小范围内存在双轨制。目前，部分省直机关和中央在京的国家机关和事业单位仍单独实行公费医疗制度，在资金来源、计发办法、待遇水等方面与城镇职工医疗保险均有不同。这不利于加强基金的统筹功能，也与社会保险追求公的基本特征不符。

　　多措并举促进医疗保险基金开源节流

　　要解决医保制度的可持续性问题，关键是从基本制度设计、监督管理措施制定等方面入手，推进医保基金的开源节流。

　　首先，积极推进医疗保险制度整合，提高统筹层次。随着1月3日《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》的印发，医保制度整合的步伐开始加速。应在此基础上，推进医保制度跨区域衔接，实现医保关系的转移接续和异地就医结算。结合财政体制改革，最终促进医保基金统筹层次的提高，解决医保基金的结构性失衡问题。

　　其次，调整医疗保险缴费各方的负担比例，增强个人责任。逐步提高个人在各类医保制度中的筹资责任，加强个人待遇与个人缴费水之间的相关性，形成有效的激励约束机制，控制医保基金的支出规模。具体来看，在城镇职工医疗保险筹资中，减轻企业负担，加强个人筹资责任。在城镇居民医疗保险和新农合中，改变财政补助占绝大部分的失衡局面，建立财政补贴与个人缴费的合理分担机制。

　　再次，完善医疗保险中的控费制度，改革支付方式。改革支付模式是控制医保基金支出规模的关键点之一。应在按服务付费的基础上，逐步开展总额预付、按人头付费、按病种付费等多种付费方式相结合的复合付费制度改革。尝试在部分常见大病中推行按病种付费，通过规范和简化操作流程来降低医疗成本。在门诊中尝试推行按人头付费，促使医疗机构加强对疾病的早期预防，控制后期治疗成本。

　　最后，尝试引入长期护理保险制度，应对人口老龄化对医疗保险基金的冲击。长期护理保险是部分老龄化程度较高的国家筹集老年照料所需资金的重要方式，尝试在我国建立长期护理保险制度，能将当前医疗保险承担的非医疗服务成本拆解出来，减轻老龄化对医疗保险的冲击。