广东农村医疗保险报销范围及报销比例规定

广东省新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿报销工作指导意见

　　为了进一步完善新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度，建立科学合理的补偿机制，扩大新农合的受益面，满足参合人员特殊慢性病门诊治疗的需求，规范补偿范围和工作程序，根据《卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》，从2009年起，统一将特殊种类慢性病门诊(以下简称特殊病种门诊)大额费用纳入新农合补偿报销范围。现就特殊病种门诊补偿工作提出如下指导意见。

　　一、基本原则

　　新农合大病统筹补偿范围包括住院费用补偿和特殊病种门诊费用补偿。特殊种类慢性病是指诊断明确，治疗周期长，医疗费用高的疾病，具有危害性大的特点。对特殊病种门诊补偿，应遵循严格界定、定性准确、病种限制、费用控制、补偿有效、程序规范、循序渐进的原则。经县级新农合管理部门或经办机构确定，参合人员在门诊治疗的特殊病种费用可由新农合统筹基金补偿。

　　二、纳入新农合门诊补偿范围的特殊病种

　　(一)高血压病(II期);(二)冠心病;(三)慢性心功能不全II级以上;(四)肝硬化(失代偿期);(五)慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活动期);(六)中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;(七)慢性肾功能不全(尿毒症期);(八)器官移植术后(抗排异反应治疗);(九)类风湿关节炎;(十)糖尿病;(十一)恶性肿瘤;(十二)珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血);(十三)再生障碍性贫血;(十四)血友病;(十五)中风后遗症;(十六)系统性红斑狼疮;(十七)精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、躁狂症等重性精神疾病。

　　新农合各统筹单位可根据本地实际，增加本地新农合补偿范围的特殊病种。

　　三、特殊病种诊断及治疗的定点医疗机构

　　(一)参合人员居住县(市、区)范围内新农合定点医疗机构。

　　(二)与本县新农合定点医疗机构建立转诊关系的地级市三级定点医疗机构。

　　(三)省级新农合定点医疗机构。

　　经确诊的特殊病种患者，可在居住地县(市、区)内定点医疗机构(包括乡镇卫生院)继续治疗;在县外定点医疗机构治疗的特殊病种患者，必须由县级新农合定点医疗机构转诊，或经县级新农合经办机构书面同意，否则，所发生的医疗费用不予报销。

　　四、特殊病种门诊补偿标准

　　(一)补偿比例及限额。

　　1.起付线。单一特殊病种门诊费用年内累计达1000元。重性精神疾病门诊费用年内累计达300元。

　　2.补偿比例。起付线以上费用按符合补偿范围费用的30%补偿报销。重性精神疾病的补偿比例可适当提高。

　　计算公式：(特殊病种门诊总费用-自费部分-起付线)×补偿比例=应补偿金额

　　参合人员同时患两种以上特殊病种的，起付线仍按1000元计算。

　　3.补偿限额。单一特殊病种门诊费用年累计补偿支付上限为3000元;参合人员同时患两种以上特殊病种的，年累计补偿支付上限为5000元。病患者既住院又进行门诊治疗的，住院费用补偿和门诊费用补偿总额年累计限额为当年住院最高补偿限额。

　　在扣除自费项目和起付线后，补偿额低于200元的，按200元支付。

　　各地可参照上述标准，根据本地新农合资金情况，对补偿标准和比例进行调整。

　　(二)特殊病种的用药和诊治范围。

　　新农合特定病种的门诊治疗所使用的药品及治疗项目必须与该疾病治疗相符，同时符合《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》相关规定，规定以外的费用不予支付，非特殊病种的医疗费用不予报销，应从费用总额中剔除。门诊处方及药品使用量要严格按慢性病门诊诊疗有关规定执行(不能超出一个月)。

　　五、参合人员特殊病种门诊补偿申请

　　(一)申请补偿的条件。

　　凡患有新农合规定特殊病种的参合人员，经定点医疗机构确诊，病史超过2个月以上，年度累计治疗费用超过1000元以上的，可提出特殊病种门诊补偿申请。

　　(二)申请补偿的时间和地点。

　　特殊病种门诊补偿申请通常每年办理一次，费用较大的，可以每季度办理一次，申请时间由参合人员选择。参合农民特殊病种门诊费用及其凭证在当年内报销有效，不跨年度办理，特殊情况，可顺延一个月。

　　申请人年内在本县同一定点医疗机构治疗的，经审定具备特殊病种补偿资格的，可以直接在定点医疗机构提出申请，办理补偿;在县外定点医疗机构治疗，或在多家定点医疗机构治疗的，到镇或县级新农合经办机构提出申请，经审核认定后，办理补偿。申请特殊门诊补偿须填写《新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿申请表》。

　　(三)申请人需提交的资料。

　　办理特殊病种门诊补偿需提交的资料包括：

　　1.《新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿申请表》;

　　2.门诊收费票据;

　　3.相关病种诊断证明、门诊费用清单、检查报告单、病历资料;

　　4.个人资料，包括：合作医疗证或参合收费票据、身份证或户口簿。

　　六、特殊病种门诊补偿的审核认定

　　县级新农合经办机构应对申请人提出的申请进行资格鉴定。受理申请的镇级新农合经办机构或即时补偿的定点医疗机构，应先审核申请人是否具备新农合特殊病种门诊补偿资格，对未经县级新农合经办机构鉴定确认的，应提交县级经办机构进行鉴定，在未鉴定确认之前，不得办理补偿报销。

　　县级经办机构应成立新农合特殊病种鉴定小组，定期对个人申报的资料进行审核，对慢性病患者进行分类鉴定和确认，并根据鉴定结果予以公示，无异议后，建立个人档案。

　　鉴定小组可由经办机构抽调人员组成，也可委托县级定点医疗机构办理鉴定。受委托的定点医疗机构应成立新农合特殊病种诊断专家小组，并指定专人办理申请手续。出具诊断鉴定证明应由两名中级以上职称临床医师在申请表上同时签名确认，经医务科审核，并加盖公章。

　　对于通过鉴定，确定为特殊病种门诊的患者，其治疗费用纳入补偿范围，由受理的经办机构或定点医疗机构按有关程序办理补偿报销。对于未能通过鉴定的，由鉴定小组在申请人《新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿申请表》上注明原因，由县经办机构退还申请人，或通过定点医疗机构退还申请人。

　　经办机构或定点医疗机构凭特殊病种门诊补偿资格认定书、门诊收费票据、门诊费用清单、门诊病历、个人资料(合作医疗证或参合收费票据、身份证或户口簿)为当事人办理特殊病种门诊补偿，并将特殊病种门诊补偿资格认定书复印件、门诊收费票据、门诊费用清单、个人资料复印件作为报销原始凭证入帐。经办机构或定点医疗机构办理特殊病种补偿要单独进行造册登记。

　　对实行即时补偿的定点医疗机构，县级卫生行政部门与其签订的《服务协议书》中，要对特殊门诊补偿作具体规定。如发现定点医疗机构及其工作人员有违规行为，由县卫生行政主管部门按相关规定对其作出处理。

　　特殊病种门诊补偿费用结算与住院费用补偿结算方式相同。

　　各级新农合经办机构要加强对特殊病种门诊补偿工作的管理，强化制度落实，严格审核参合病人资格和相关资料。参合人员如有造假行为，经办机构有责任追回已支付的费用。

　　各县(市、区)新农合管理部门应根据本意见制定具体实施细则，省卫生厅将会根据实施情况适当调整有关规定和内容。