遵义市大病医疗保险条例,遵义市大病医疗保险报销范围

根据《遵义市城镇职工基本医疗保险试行办法》（以下简称《试行办法》），制定本实施细则。各县（市）医疗保险行政管理部门在该辖区内履行相应的职责。红花岗区、遵义经济技术开发区医疗保险行政管理部门在市医疗保险行政管理部门的具体指导下开展工作。

遵义市城镇职工基本医疗保险实施细则(试行)

第一条 根据《遵义市城镇职工基本医疗保险试行办法》（以下简称《试行办法》），制定本实施细则。

第二条 市医疗保险行政管理部门的主要职责是：

（一）制定医疗保险的具体细则，报市人民政府批准后组织实施；

（二）监督检查医疗保险政策、制度的落实和执行情况；

（三）会同有关部门对医疗保险基金进行审计监督；

（四）审查医院和药店的医疗保险定点资格，会同有关部门对其收费标准和服务质量进行监督检查；

（五）协调处理有关医疗保险方面的争议；

（六）依照法律、法规，认真履行职工医疗保险和有关保障监察职责。

各县（市）医疗保险行政管理部门在该辖区内履行相应的职责。红花岗区、遵义经济技术开发区医疗保险行政管理部门在市医疗保险行政管理部门的具体指导下开展工作。

第三条 市和各县（区、市）医疗保险经办机构的主要职责是：

（一）负责医疗保险基金的筹集、管理和使用；

（二）编制医疗保险基金预决算；

（三）与定点医院和定点药店签定医疗保险服务协议；

（四）处理有关医疗保险的查询；

（五）配合有关部门对定点医院和定点药店的收费标准和服务质量进行监督检查；

（六）审核用人单位的工资总额和职工构成情况，核实缴费基数、缴费数额和参保人数；

（七）做好其他相应的配套服务工作。

第四条 中央、省和市直属驻红花岗区、遵义经济技术开发区的用人单位及其职工，在市医疗保险经办机构办理参保手续；驻各县（市）的用人单位及其职工，在所驻县（市）医疗保险经办机构办理参保手续。

第五条 用人单位在医疗保险经办机构办理参保手续的程序：

（一）机关、事业单位提供编制证，企业提供社会保险登记证；

（二）填报《医疗保险单位登记表》、《职工花名册》，提供本单位上年度工资报表和上月工资发放表，退休人员退休审批文件等；

（三）缴纳医疗保险费、医疗保险证和IC卡工本费；

（四）领取参保人员医疗保险证和IC卡。

第六条 用人单位的缴费基数每年核定一次。中途增减参保人员，当月申报，从下月起相应增减缴费基数。

职工调离时，原用人单位应同时到医疗保险经办机构为其办理医疗保险变更手续，注销医疗保险证和IC卡，其个人帐户结余资金随同转移。

新参加工作或调入的职工，用人单位应及时到医疗保险经办机构为其办理医疗保险登记手续，按规定缴纳个人医疗保险费。

退休人员从领取退休金（养老金）之月起，享受相应的医疗保险待遇。

第七条 实行工效挂钩、计件、内部承包或其他形式，造成工资不固定或无法准确核实工资基数的用人单位，以全市上年度社会均工资为缴费基数，按比例缴纳医疗保险费。

第八条 用人单位必须按时足额缴纳医疗保险费，对拒缴、欠缴或少缴医疗保险费的，除按有关规定进行处罚外，暂停该单位所有职工的医疗保险待遇。在此期间发生的医疗费和由此引起的一切后果由用人单位负责。

第九条 用人单位必须在农业银行及其分支机构开设医疗保险基金缴费帐户；市和各县（区、市）医疗保险经办机构必须在农业银行及其分支机构开设医疗保险基金财政专户和结算专户；定点医院、定点药店必须在农业银行及其分支机构开设医疗保险基金结算专户。

医疗保险经办机构在核定用人单位的参保人数、缴费基数、缴费数额、养老金（退休金）总额后，向用人单位发出《医疗保险缴费通知书》。用人单位于每季度第一个月将本季度应缴纳的医疗保险费存入在农业银行开设的财政专户。

第十条 医疗保险经办机构在每季度第一个月为参保人员结转个人帐户本金和利息，同时划入本季度个人帐户资金。

第十一条 参保人员年满45周岁或按规定办理退休手续后，于下季度起重新计算个人帐户划入比例。

第十二条 个人帐户的支付范围：

（一）在定点医院门诊就诊的医疗费；

（二）在定点药店购药的药品费；

（三）在定点医院住院治疗，应由个人自付的医疗费；

（四）其他应由个人自付的医药费。

第十三条 统筹基金的支付范围：

（一）按有关规定支付的部分住院医疗费和门诊特殊检查治疗费；

（二）其他应由统筹基金支付的医疗费。

第十四条 女工生育费、工伤医疗费按原有管理办法和开支渠道列支。

第十五条 参保人员在门诊应用x-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、x-刀）、心脏及血管造影x线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器进行的检查，其费用由统筹基金报销50%，个人自付50%。

第十六条 参保人员在定点医院门诊就医或在定点药店购药的费用，用个人帐户资金或现金同医院或药店结算。

第十七条 参保人员在不同等级的定点医院住院治疗，需自付不同数额的起付标准金：三级医院为450元；二级甲等综合医院为400元；二级甲等中医医院和二级乙等综合医院为300元；一级医院为80元。

起付标准以上至最高支付限额20000元以内的医疗费用，45岁以下的职工自付20%；45岁及其以上的职工自付18%，退休人员自付15%。

参保人员在住院期间，按照劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、国家经济贸易委员会、财政部、卫生部、国家药品监督管理局、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]15号）以及劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发[1999]22号）的有关规定，应由基本医疗保险支付部分费用的检查、治疗和用药，所需费用先由个人自付20%，其余80%按上款规定结算个人自付费用。

第十八条 参保人员住院治疗，医院可根据病情预收一定数额的医疗费。就医终了后，参保人员用个人帐户资金或现金同医院结算个人自付部分费用，其余费用由医疗保险经办机构同医院结算。

第十九条 医疗保险经办机构与定点医院的住院费用按下列人次定额结算：三级医院2300元；二甲综合医院2100元；二甲中医医院、二乙综合医院1700元；一级医院300元。

医疗保险经办机构支付给医院的住院费用为人次定额减去定额内的个人自付部分费用。超过人次定额至20000元的费用，扣除职工自付部分后，医院和医疗保险经办机构共同承担（具体比例与医院协商确定）。

第二十条 医疗保险经办机构与定点医院、定点药店的医疗费用每月结算一次，于次月15日至20日结算上月费用总额的95%，其余5%作为综合质量保证金。质量考核为年度考核，考核合格者，退还质量保证金；不合格者，扣除质量保证金。

第二十一条 参保人员在住院检查治疗过程中，确诊为患《遵义市城镇职工大病医疗保险办法（试行）》第二条疾病的，医疗费用按大病医疗保险办法结算。参保人员因医院误诊而列入大病范围的，医疗费用按基本医疗保险的结算办法结算。

第二十二条 参保人员住院治疗，实行首诊医院负责制。确因病情需要转院治疗的，由医院提出建议，患者同意，经医疗保险经办机构批准后，方可转入市内更高级别的定点医院治疗。

第二十三条 经医疗保险经办机构批准转市外就医的医疗费用，按《试行办法》第二十二条的规定凭有效票据到医疗保险经办机构审核报销。报销金额不得超过本市最高级别医院人次定额的200%。

第二十四条 参保人员每次住院或转院治疗，都要按《试行办法》第二十二条的规定重新计算个人自付费用。

第二十五条 定点医院和定点药店，必须成立医疗保险工作机构，配备专（兼）职工作人员。其主要职责是：

（一）认真执行和积极宣传医疗保险的政策、规定和制度；

（二）领导、组织本单位职工贯彻落实医疗保险的各项规定，制定本单位的管理制度；

（三）监督、检查本单位职工执行医疗保险政策、规定、制度的情况；

（四）接受医疗保险政策咨询，协调处理医患双方的医疗服务争议；

（五）承办参保职工的转院、转诊手续；

（六）定期向医疗保险经办机构报送医疗保险的有关信息和报表。

第二十六条 市级风险调剂基金的建立、管理、使用和

补充：

（一）每年从各县（区、市）筹集的基本医疗保险基金总额中提取5%的金额建立风险调剂基金，当风险调剂基金达到全市当年基本医疗保险基金总额的10%后，不再继续提取。

（二）风险调剂基金实行市级统筹，纳入财政专户，实行收支两条线管理，由市医疗保险经办机构单独列帐管理，接受财政、审计和市职工基本医疗保险领导小组的监督检查。

（三）县（区、市）的统筹基金支付确有困难时，可向市医疗保险经办机构申请借用风险调剂基金。市医疗保险经办机构根据申请理由，对其基本医疗保险基金的收支情况进行审查。对未按规定筹集和使用医疗保险基金的单位，不能借用风险调剂基金。使用风险调剂基金的单位，要制定还款计划。

（四）当风险调剂基金不足全市当年基本医疗保险基金总额的10%时，按相应比例从各县（区、市）提取补充。

第二十七条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原开支渠道解决，由劳动部门单独立帐管理。待省政府的管理办法出台后，按省政府的管理办法执行。

第二十八条 各县（市）可根据本实施细则制定贯彻意见，报市人民政府批准后组织实施。

第二十九条 本实施细则由市医疗保险行政管理部门负责解释。

第三十条 本实施细则自公布之日起施行。

遵义市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室

二○○一年二月十八日