临沂医保报销流程,职工医保报销比例

更新：2023-09-15 09:52:57 高考升学网

医保报销流程,职工医保报销比例最新消息　

一、城镇职工医疗待遇标准
　　（一）城镇职工个人账户划入标准。在职职工45周岁（含45周岁）以下的，按照本人缴费工资的3.3%划入（含个人2%）；在职职工45周岁以上的，按照本人缴费工资的3.7%划入（含个人2%）。退休人员按照个人养老金的4%划入。缴纳公务员医疗补助费的参保职工，从公务员医疗补助基金中按照本人缴费工资的1%划入个人账户，再从剩余的公务员医疗补助基金中每年拿出60元缴纳大额医疗救助保险费。
　　（二）城镇职工医疗保险待遇。
　　1．一个医疗保险年度内，城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由12 万元提高到 18 万元。在职参保人员符合支付范围的住院医疗费用在起付标准以上，按分段累进制报销：3 万元以内的（含 3 万元）报销比例在一、二、三级医疗保险定点机构分别为90%、85%、80%；3 万元以上至10 万元（含10 万元）的报销比例为85%；10 万元以上至18 万元（含18万元）报销比例为90%。在职参保人员符合支付范围的门诊慢性病医疗费用在起付标准以上，按分段累进制报销：3 万元以内的（含 3 万元）报销比例为80%；3 万元以上至10 万元（含10 万元）的报销比例为85%；10 万元以上至18 万元（含18万元）报销比例为90%。
　　2．大额医疗救助的最高支付限额由32 万元提高到 50 万元，符合支付范围的医疗费用（18 万元以上至50 万元，含50万元）报销比例为90%。
　　3．一个医疗保险年度内，一、二、三级医疗保险定点机构的首次住院起付标准分别为300 元、400 元、600 元，第二次以后分别为100 元、150 元、200 元。
　　4．一个医疗保险年度内，城镇职工基本医疗保险参保人员发生的门诊慢性病和住院费用的支付限额合并计算。门诊慢性病全年起付标准为600 元。
　　5．退休参保人员超过起付标准以上部分的个人负担比例为在职参保人员的一半，起付标准和最高支付限额与在职职工相同。
　　6．城镇基本医疗保险参保人员到市外省内医疗保险定点机构就医，并通过全省异地就医结算台联网即时结报的住院医疗费，其起付标准、报销比例执行省里有关规定。
　　（三）公务员医疗补助（包括参照缴纳的单位）待遇。在职职工统筹基金每段的报销比例分别提高5%，超过大额医疗救助最高支付限额以上部分，报销比例为90%。在一个医疗保险年度内,符合基本医疗保险规定的住院(含转诊、门诊慢性病)医疗费用,个人按比例负担合计超过4000元以上的部分，年度末再进行补助，视补助基金的结余情况确定当年度补助标准，一般为50%-90%。
　　二、城镇基本医疗保险待遇经办流程
　　城镇基本医疗保险参保人员市内外就医应按规定办理转诊、异地备案手续。
　　1．城镇基本医疗保险参保人员在市外医疗保险定点机构就医，凡未办理转诊、异地备案手续的，经核实后其符合政策规定的医疗费用（住院、门诊慢性病）先由个人自负15%，再按有关规定报销。
　　2．城镇基本医疗保险参保人员市内住院，应在本市医疗保险定点机构办理住院审批即时结算手续。凡未办理的，经核实后其符合政策规定的医疗费用先由个人自负10%，再按有关规定报销。
　　3．门诊慢性病患者一个年度内只允许选定一个门诊慢性病定点医疗机构，原则上年度内不得变更。市内未按规定办理转诊手续的，符合病种用药及检查治疗规定的医疗费用先由个人自负10%后，再按规定报销。
　　4.城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户余额（社会保障卡余额）可用于支付个人住院、门诊慢性病起付和应由个人负担的医疗费用。
　　5、降低城镇基本医疗保险参保人员乙类药品、检查费用个人负担比例。乙类药品个人负担比例由10%、20%、30%、
50%，调整为5%、10%、15%、25%；特殊检查（治疗）个人负
担比例由10%、20%，调整为5%、10%。离休人员原个人负担一定比例的乙类药品（20%、30%、50%）和特殊检查治疗（10%、20%）调整为5%。
　　6、城镇基本医疗保险参保人员发生的无责任人或无法确定责任人（第三人）的意外伤害（须由个人提出书面申请，并出具公安、单位或村居委会等部门材料）、经工伤认定部门认定不属于工伤的意外伤害，纳入城镇基本医疗保险报销范围。
　　7、参保单位欠缴社会保险费的，按规定补缴各项社会保险费后，其补缴欠费当年度职工发生的医疗费用按规定予以报销。灵活就业人员中断社会保险缴费的，按规定补缴各项欠费后，其补缴欠费当年度发生的医疗费用按规定予以报销。
　　市就业保障服务大厅二楼26、27号窗口，服务电话：8322245
　　三、门诊慢性病办事程序
　　（一）慢性病病种（27种类）：1、恶性肿瘤2、肺源性心脏病3、尿毒症4、消化性溃疡（胃、十二指肠球部溃疡）5、慢性支气管炎6、银屑病7、溃疡性结肠炎8、肺结核9、脑出血、脑梗塞10、系统性红斑狼疮11、精神病12、前列腺增生13、糖尿病14、器官移植15、颈腰椎病（颈腰椎椎间盘突出、强直性脊柱炎）16、冠心病17、高血压18、类风湿性关节炎19、甲亢、甲低20、乙型病毒性肝炎（丙型病毒性肝炎）21、慢性肾炎、肾病综合征 22、股骨头无菌性坏死23、再生障碍性贫血、白血病24、垂体瘤（催乳素瘤） 25、帕金森氏病26、癫痫27、特发性疾病（多发性肌炎、神经性皮炎、皮肌炎、硬化病、重症肌无力）
　　（二）申请办证办法。1、报名：每年集中办理两次，各参保单位集中报名，春季在3月份报名，秋季在9月份报名，具体报名日期见临沂市人力资源和社会保障局网站发布的通知。申请人员到所在单位报名（已办理档案托管的申请人员需到档案托管中心报名；已办理失业保险的人员需到失业保险科报名），城镇居民申请人员需到参保登记单位报名。各单位医保经办人送交报名表时需收取申请人一?免冠照片（同一底版）两张、二十元钱（整个查体鉴定过程的场地、人员、专家鉴定等费用），汇总本单位所有申请人员信息后，连同U盘一并在规定时间内报送到规定地点（目前承担查体的是临沂市交通医院，名单报送到交通医院查体中心即可），过期不予受理。2、查体：各参保单位经办人集中报送名单并领取查体表后，发放给本单位所有申请人员，并要求其在规定时间内参加查体。3、领证发证：各参保单位经办人在查体后1个月左右领取补助证，盖好钢印后发放给个人。
　　（三）费用报销办法。1、在门诊慢性病定点医疗机构就诊的费用，即时报销。2、因特种疾病如恶性肿瘤、精神病等到专科医院就诊的费用，或者转诊的费用，或者异地安置的费用，由参保单位经办人于每年度末汇总收缴后（个人需向单位提交的资料：慢性病补助证复印件、转诊手续、异地安置备案表复印件、就诊发票、处方或相关病历资料），送交到医保经办机构（临沂市南坊新区北京路33号就业保障服务大厅22号窗口）集中报销，10个工作日后报销费用自动转到社保卡，个人可到农业银行取现。3、急诊费用：发生急诊后紧接着住院的，急诊费用按住院的规定报销；没有住院的，与慢性病病种相关的急诊费用，提供急诊病历原件、急诊诊断证明，于年度末送交单位报销；与慢性病病种无关的急诊费用，不予报销。4、慢性病患者病故的，单位经办人于3日内（最迟不超过当月底）收缴单据报销后再给予停保，报销时还需提交病故证明，如死亡证明或火化单的复印件。逾期不报销的，后果自负。5、因各种原因信息封锁的，无法按时报销。单位经办人须及时落实封锁原因并采取对应措施予以解决。封锁一旦解除，医疗费用便自动恢复为可报销状态。
　　市就业保障服务大厅二楼22号窗口，服务电话：8103717
　　四、1-6级革命伤残军人医疗保险办事程序
　　（一）参保缴费。一至六级残疾军人参加城镇基本医疗保险，并同步参加大额医疗费用补助。有工作单位的，其单位缴费部分和个人缴费部分由所在单位缴纳；无工作单位或者所在单位经审核确定为特困企业的，由其所在地县级人民政府民政部门以统筹地区上年度在岗职工均工资作为缴费基数，统一办理参保手续，其单位缴费部分和个人缴费部分，经县级人民政府劳动保障、民政、财政部门共同审核确认后，同所在地县级人民政府解决。
　　（二）费用报销。一至六级残疾军人在定点医院所发生的门诊费用，超出个人帐户之外的部分，凡符合基本医疗保险规定的，经县级民政部门审核后，给予适当门诊补助。一至六级残疾军人在城镇基本医疗保险在城镇基本医疗保险和大额医疗费用补助规定范围内，起付标准以下、最高支付限额以上及个人共付部分的住院医疗费用，由所在地县级人民政府帮助解决。
　　一至六级伤残军人享受离休人员医疗费报销待遇，即使用相同的药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录，且报销水一致。
　　一至六级伤残军人医疗费用每季度报销一次，由所在单位经办人员每季度收集汇总好单据后，在每季度初1-15日（节假日顺延）送市社会保险事业管理处工作人员并将在10个工作日内予以审核报销完成。
　　市就业保障服务大厅二楼23号窗口，服务电话：8103717
　　五、离休人员医疗保险办事程序
　　离休人员医疗费用每季度报销一次，由所在单位经办人员每季度收集汇总好单据后，在每季度初1-15日（节假日顺延）送医保经办部门审核报销，医保经办部门在10个工作日内予以审核报销完成。
　　市就业保障服务大厅二楼23号窗口，服务电话：8103717
　　六、大额医疗救助金提供材料及报销流程
　　（一）在各定点医疗机构未联网结算大额医疗费报销需提供材料：发票、明细清单、病历复印件、审批单。
　　（二）转诊和异地安置人员大额医疗费报销需提供材料：发票、明细清单、病历复印件、转诊审批单或异地安置住院备案表。
　　（三）大病岗自收到材料起开始经办，经办结束后15个工作日内将大病救助金划拨到个人账户。
　　市就业保障服务大厅二楼24、25号窗口，服务电话：8128183

医疗保险就像一个巨大的资金池，有人不停往里投钱，有人也从里拿钱。只要资金池还有结余，投保者患病时就能减轻一定的经济压力。
　　临沂市社会医疗保险如何报销
　　

社会医疗保险报销流程图

　　临沂市购药医保报销须知：
　　参保人员可持医疗保险卡在所有定点医疗机构、定点零售药店购药，其医药费用可用卡直接结算，购药时不计入社会统筹，全部由个人账户支付，如果个人帐户金用完，可以用现金支付。
　　门诊医保报销流程及注意事项：
　　报销时需携带以下资料：1.身份证或社会保障卡的原件；2.定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件；3.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件；4.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件；5.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件；6.定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件；7.如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。
　　带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，就可以即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。
　　住院医保报销流程及注意事项：
　　1.入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。住院时个人先预交医疗费押金，出院结帐后多还少补。未办理住院登记手续前发生的医疗费不纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的，应在入院后次日凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续(如遇节假日顺延)，超过时限的医疗费自负。
　　2.参保人员住院后统筹基金的起付线：起付线各地标准各有不同一般为上年度全市职工年均工资的10％，在一个基本医疗保险结算年度内，多次住院的医疗费累计计算。
　　3.参保人员因病情需要转诊或转院的，须经三级以上定点医疗机构副主任医师或科主任诊断后提出转诊(院)意见，由所在单位填报申请表，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市(区)社保机构批准后办理转诊(院)手续。
　　转院限于省特约医院，其费用先由本人垫付，其报销标准要先自负10%，再按本地规定计算可报销金额。
　　4.在定点医疗机构出院时，各定点医疗机构会按照相关政策计算医保报销金额和个人应该自付的金额，其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算，个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。<br 临沂市商业医疗保险怎么报销
　　情形一：额外补充费用报销型保险的人群
　　根据社会保险优先于商业保险的原则，一般由社会医疗保险支付后，保险公司再对剩余部分医疗费进行理赔。
　　优保网专家称，保险公司会先根据保险条款确定可以赔付的项目(一般和社保的理赔范围一致)，再扣除社保已经赔付的额度，得到实际赔付数。
　　示例：假设商业险保额5000元，发生医疗总费用10000元，都在可保范围内的。商业保险的赔付率是90%，免赔额100元。那么，商保可赔付数为(10000-100)×90%=8910元。社保报销80%后，还余2000元，在8910的赔付范围内，且不超过保额，所以2000元全部由保险公司承担。
　　以上案例，如果商业险保额低于2000元，则保险公司的理赔以保额为限。
　　优保网专家提示，不论社保机构还是保险公司，都是凭发票报销，尤其是社保要求出示原件。所以，在申请报销社保时，要提醒工作人员开分隔发票，供之后商业险报销申请使用。
　　对于用人单位支付医疗费用的，个人投保时视同为社会保险。

情形二：额外补充重大疾病保险和津贴型保险的人群
　　这两种类型的商业保险和社会医疗保险在理赔时并不冲突。优保网专家称，商业重大疾病保险一般是确诊即给付的。即使申请时还没有开始治疗，被保险人可凭借医院开具的确诊证明，一次性获得保险金额，保证了在第一时间能够有充足的治疗经费，使后续治疗可以顺利进行。
　　同样，津贴型的保险也不是凭发票进行报销的。只要提供发生手术或是住院证明(具体产品规定)，就能从保险公司获得保险金，作为误工费或营养费的补偿。
　　被保险人在得到重疾保险金或津贴后，仍可凭借医疗费用的发票向社保机构申请治疗费用的报销。
　　从报销情况可以看出，商业健康险可对社会医疗保险进行适当的补充，以提高保障额度，增强保险的及时性，增加保障项目
　　临沂市如何按规定享受基本医疗保险待遇　
　　连续参加基本医疗保险1年以上的参保人，因工作变动，在1个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算，并享受基本医疗保险待遇；在医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的重新计算参保年限。
　　退休后累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。
　　个人账户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人账户不足支付部分由本人自付。
　　基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用
　　基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家和本市规定应当由个人自付的