孝感医保报销流程,职工医保报销比例

更新：2023-09-18 10:06:30 高考升学网

医保报销流程,职工医保报销比例最新消息　

各县（市）区人民政府，市开发区管委会，双峰山旅游渡假区管委会，市政府各部门：

为进一步完善我是基本医疗保险制度，有效保障退休人员医疗保险待遇的落实，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1988〕44号）精神，现就调整我市城镇职工基本医疗保险费缴费办法通知如下：

一、将用人单位缴纳的基本医疗保险费由原来按单位在职职工工资和退休人员退休金两项之和缴纳，调整为按在职职工工资总额缴纳。退休人员任按规定缴纳大额医疗保险费。具体调整办法为：用人单位按在职职工工资总额8%的比例为其在职职工缴纳医疗保险费，在职职工个人缴费费率不变。用人单位不再为退休人员缴纳基本医疗保险费。

二、参加城镇职工基本医疗保险的人员退休时，其最低缴费年限（含视同缴费年限，下同）为：男满30年、女满25年，且实际最低缴费年限不低于14年的可以享受城镇职工基本医疗保险规定的医疗保险待遇。缴费年限含实际缴费年限和视同缴费年限。最低缴费年限和实际最低缴费年限计算到月。实际缴费年限指本市1997年1月1日实行城镇职工基本医疗保险制度改革后用人单位为职工或职工个人参保实际缴费医疗保险费的年限。视同缴费年限指本市1997年1月1日实行城镇职工基本医疗保险制度改革前负荷国家规定的连续工龄或工作年限。连续工龄或工作年限的认定由市、县（市）区人力资源和社会保障部门按国家、省和我市有关规定执行。

三、国家机关、事业单位、人名团体、城镇各类所有制企业参保人员达到国家规定退休年龄时，享受退休人员基本医疗保险的缴费年限达不到最低缴费年限的，以参保人员退休时统筹地区上年度职工均工资为缴费基数按规定的缴费比例由用人单位（或个人，下同）一次性缴纳所差年限的基本医疗保险费。

1、用人单位按4%的缴费比例一次性缴纳所差年限的基本医疗保险费，退休人员退休后享受城镇职工基本医疗保险住院医疗保险待遇，不建立个人账户。

2、用人单位按8%的缴费比例一次性缴纳所差年限的基本医疗保险费，退休人员退休后享受城镇职工基本医疗保险住院医疗保险待遇，建立个人账户。

3、用人单位一次性缴纳所差年限的基本医疗保险费不记入个人账户，全部记入统筹基金。其欠缴医疗保险费期间发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。

4、退休人员享受基本医疗保险后仍应按《市人民政府办公室关于调整城镇医疗保险有关政策的通知》（孝感政办发〔2010〕138号规定缴纳大额医疗保险费。

四、个人账户水不降低。用人单位缴纳的基本医疗保险费，以参保人员本人上年度工资或养老金总额为基数，在职职工年龄在30岁以下记1.08%，31?40岁记入1.32%，41?50岁记入1.56%，50岁以上记入1.8%，退休人员记入3.9%。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人账户。上述政策调整从2011年1月1日起实施

市人民政府办公室关于调整城镇医疗保险有关政策的通知

各县（市）区人民政府，市开发区管委会，双峰山旅游度假区管委会，市政府各部门：

根据《国务院关于印发医药卫生体制改革期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）、《省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅关于完善城镇居民基本医疗保险制度指导意见的通知》（鄂政办发〔2009〕162号）、《省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅关于完善城镇职工基本医疗保险制度指导意见的通知》（鄂政办发〔2009〕163号）、省人力资源和社会保障厅《关于确保完成2010年医疗保险工作任务的通知》（鄂人社办发〔2010〕76号）以及《孝感市深化医疗卫生体制改革方案》（孝发〔2010〕5号）精神，为进一步完善我市城镇医疗保险政策，逐步提高参保职工和居民医疗保险待遇，结合我市城镇医疗保险制度运行实际，对我市城镇医疗保险有关政策调整如下：

一、提高职工医疗保险住院医疗费用报销比例。你将在职职工起付线以上、最高支付限额以下符合政策规定的住院医疗费用，由原规定三级医疗机构报销86%的比例提高到88%；二级医疗机构报销88%的比例提高到90%；一级医疗机构、惠民医院和社区卫生服务机构报销88%的比例提高到92%。退休人员和大额医疗保险的住院医疗费用保险比例按调整后在职职工的住院医疗费用报销标准执行。

二、提高居民医疗保险住院医疗费用报销比例。将居民起伏线以上、最高支付限额以下符合政策规定的住院医疗费用，由原规定转外地医疗机构报销50%的比例提高到55%；三级医疗机构报销60%的比例提高到65%，二级医疗机构报销65%的比例提高到70%，一级医疗机构、社区卫生服务机构和惠民医院报销75%的比例提高到80%。

三、提高职工医疗保险基金最高支付限额。将原职工基本医疗保险统筹基金及灵活就业人员医疗保险基金最高支付限额与大额医疗保险基金最高封顶线合并，调整为连续参保缴费五年（含五年）以内的，最高支付限额为25万元；连续参保五年以上的为30万元。

四、调整职工医疗保险部分疾病门诊医疗费用支付办法。将恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植后抗排斥治疗等部分疾病的门诊医疗费用，由原按职工基本医疗保险慢性病门诊政策报销的办法调整为视同住院医疗费用报销。

扩大职工和居民医疗保险门诊慢性病政策规定病种范围。将我市城镇职工及居民医疗保险部分慢性病门诊费用统筹支付政策规定的病种（职工10种、居民11种）增加到15种。具体病种为中风后遗症、糖尿病（合并心血管疾病、神经病变、肾脏病变、眼部病变、糖尿病足）、高血压（II期）、肝硬化、子宫内膜异位症、冠心病、肺心病、再生障碍性贫血、阻塞性肺气肿、慢性心源性心脏病、精神病、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、血友病、重症肌无力。其门诊医疗费用统筹支付办法由市人力资源和社会保障局另行制定。

六、建立职工医疗保险费用二次补偿制度。按照以收定支、收支衡、略有结余的基金运营原则，当年职工医疗保险统筹基金与大额医疗保险基金的结余率原则上控制在10%以内，超过10%以上的部分，对参保人员医疗费用进行二次补偿，其补偿范围和对象主要为住院大额医疗费用患者政策规定内费用的自付部分。

七、将居民生育医疗费用纳入医疗保险基金支付范围。将参保城镇居民住院分娩发生符合规定的医疗费用纳入城镇居民医疗保险基金支付范围，其支付办法视同城镇居民住院医疗费用报销。参保城镇居民符合规定的产前检查费用纳入居民医疗保险门诊统筹基金支付范围，按城镇居民门诊统筹支付办法报销。

八、调整职工大额医疗保险费缴费标准。将《孝感市城镇职工大额医疗保险暂行办法》（孝感政办发〔2003〕33号）、《孝感市城镇灵活就业人员医疗保险暂行办法》（孝感政发〔2004〕10号）等文件规定的用人单位职工和灵活就业人员参加大额医疗保险按每人每年60元的缴费标准，调整为按每人每年100元的标准缴纳。城镇职工和城镇灵活就业人员大额医疗保险费缴费资金渠道不变。

明确公务员参保缴费基数计算办法。

按照《公务员法》第七十四条关于公务员工资包括基本工资、津贴、补贴和奖金的规定，公务员参加职工基本医疗保险缴费基数按公务员基本工资、津贴、补贴和奖金之和计算确定。

十、在全市范围内实行工伤保险市级统筹。具体办法由孝感市人力资源和社会保障局另行制定。上述政策调整内容从2011年元月1日实施

医疗保险就像一个巨大的资金池，有人不停往里投钱，有人也从里拿钱。只要资金池还有结余，投保者患病时就能减轻一定的经济压力。
　　孝感市社会医疗保险如何报销
　　

社会医疗保险报销流程图

　　孝感市购药医保报销须知：
　　参保人员可持医疗保险卡在所有定点医疗机构、定点零售药店购药，其医药费用可用卡直接结算，购药时不计入社会统筹，全部由个人账户支付，如果个人帐户金用完，可以用现金支付。
　　门诊医保报销流程及注意事项：
　　报销时需携带以下资料：1.身份证或社会保障卡的原件；2.定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件；3.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件；4.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件；5.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件；6.定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件；7.如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。
　　带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，就可以即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。
　　住院医保报销流程及注意事项：
　　1.入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。住院时个人先预交医疗费押金，出院结帐后多还少补。未办理住院登记手续前发生的医疗费不纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的，应在入院后次日凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续(如遇节假日顺延)，超过时限的医疗费自负。
　　2.参保人员住院后统筹基金的起付线：起付线各地标准各有不同一般为上年度全市职工年均工资的10％，在一个基本医疗保险结算年度内，多次住院的医疗费累计计算。
　　3.参保人员因病情需要转诊或转院的，须经三级以上定点医疗机构副主任医师或科主任诊断后提出转诊(院)意见，由所在单位填报申请表，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市(区)社保机构批准后办理转诊(院)手续。
　　转院限于省特约医院，其费用先由本人垫付，其报销标准要先自负10%，再按本地规定计算可报销金额。
　　4.在定点医疗机构出院时，各定点医疗机构会按照相关政策计算医保报销金额和个人应该自付的金额，其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算，个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。<br 孝感市商业医疗保险怎么报销
　　情形一：额外补充费用报销型保险的人群
　　根据社会保险优先于商业保险的原则，一般由社会医疗保险支付后，保险公司再对剩余部分医疗费进行理赔。
　　优保网专家称，保险公司会先根据保险条款确定可以赔付的项目(一般和社保的理赔范围一致)，再扣除社保已经赔付的额度，得到实际赔付数。
　　示例：假设商业险保额5000元，发生医疗总费用10000元，都在可保范围内的。商业保险的赔付率是90%，免赔额100元。那么，商保可赔付数为(10000-100)×90%=8910元。社保报销80%后，还余2000元，在8910的赔付范围内，且不超过保额，所以2000元全部由保险公司承担。
　　以上案例，如果商业险保额低于2000元，则保险公司的理赔以保额为限。
　　优保网专家提示，不论社保机构还是保险公司，都是凭发票报销，尤其是社保要求出示原件。所以，在申请报销社保时，要提醒工作人员开分隔发票，供之后商业险报销申请使用。
　　对于用人单位支付医疗费用的，个人投保时视同为社会保险。

　　情形二：额外补充重大疾病保险和津贴型保险的人群
　　这两种类型的商业保险和社会医疗保险在理赔时并不冲突。优保网专家称，商业重大疾病保险一般是确诊即给付的。即使申请时还没有开始治疗，被保险人可凭借医院开具的确诊证明，一次性获得保险金额，保证了在第一时间能够有充足的治疗经费，使后续治疗可以顺利进行。
　　同样，津贴型的保险也不是凭发票进行报销的。只要提供发生手术或是住院证明(具体产品规定)，就能从保险公司获得保险金，作为误工费或营养费的补偿。
　　被保险人在得到重疾保险金或津贴后，仍可凭借医疗费用的发票向社保机构申请治疗费用的报销。
　　从报销情况可以看出，商业健康险可对社会医疗保险进行适当的补充，以提高保障额度，增强保险的及时性，增加保障项目
　　孝感市如何按规定享受基本医疗保险待遇　
　　连续参加基本医疗保险1年以上的参保人，因工作变动，在1个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算，并享受基本医疗保险待遇；在医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的重新计算参保年限。
　　退休后累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。
　　个人账户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人账户不足支付部分由本人自付。
　　基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用
　　基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家和本市规定应当由个人自付的