2019年青海医保城乡统筹 医保制度三险合一

　　“十二五”以来，为用好医保基金这个“保命钱”，让医疗保险发挥最大的效用，青岛市在不断探索和实践的基础上，在全省率先“破冰”医疗保险城乡统筹，出台了《青岛市社会医疗保险办法》，将原城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗三项医保制度整合为“三险合一”、统筹城乡的社会医疗保险制度。新制度在“基本医疗保险+大病医疗保险+大病医疗救助”的多层次框架下，在全国率先探索特药特材、长期护理两项子制度。

　　城乡统筹

　　农村居民收到七项“红利”

　　《青岛市社会医疗保险办法》实施之前，本市社会医疗保险有三个制度，分别是：城镇职工医疗保险，参保302万人，执行《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》;城镇居民医疗保险，参保82万人，执行《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》;新型农村合作医疗，参保427万人，执行《青岛市新型农村合作医疗条例》。

　　随着时间推移，三项制度分割设计、分别运行，实践中存在不少问题：制度分设造成城乡分割、城乡居民医保差别待遇;三项制度的体系框架、保障项目、待遇水和报销目录等不统一;经办管理信息系统不统一，造成部分人员重复参保、重复补贴，管理成本大。为解决这些问题，1月市政府决定，将新农合管理职能整体移交人力资源和社会保障部门，并要求对现有的三项医疗保险进行制度整合。

　　《青岛市社会医疗保险办法》将原有的三项医疗保险整合为职工社会医疗保险和居民社会医疗保险两项保险，其中居民社会医疗保险整合了原城镇居民医疗保险和新农合两项制度。具体包括住院、门诊大病、门诊统筹、大病医疗保险、大病医疗救助等待遇项目。

　　“三险合一”后，在参保范围和筹资标准上，职工医保维持不变，原城镇居民和新农合参保人群全部纳入居民基本医疗保险范围。居民医保个人缴费标准确定为：成年居民分两档，一档每人350元，二档每人110元。财政对选择一档缴费的居民每人补贴560元，二档补贴440元。这一补贴标准在全国同类城市中属较高水。

　　前后两个制度对比，受益最大的无疑就是农村参保人。“我觉得这个新办法不错，虽然缴费是涨了些，但是待遇提升得大。”青西新区居民王荣对新医保制度深有感触。王荣告诉记者，因为他做过心脏支架手术，最关注的是门诊大病，以前新区的门诊大病报销种类只有16种，但新医保门诊大病病种增加到了54种，根据新办法，职工和居民参保人执行统一的门诊大病病种范围，这让农村参保人得到实惠。

　　市社保局相关负责人介绍，新农合消失后，农村参保人向“城”看齐，新的医保办法给农村居民带来七项“红利”：农村参保人享大病保险不分病种，同城镇参保人一样可享受特药特材待遇，用药报销范围从原来的900余种扩大到2400余种，门诊大病病种范围城乡统一，增加生育医疗保险待遇，提升了儿童医保待遇，也可享受长期护理待遇。

　　特药特材

　　昂贵药材医保能报七成

　　新的医保制度为了避免因病返贫致困的问题，建立和完善了大病医疗救助制度，该制度是本市特有的一项民生保障项目。大病医疗救助制度由市、区(市)两级财政出资，个人不用缴费，城乡所有参保人享受统一的救助待遇，特别是原新农合参保人可以享受到以前没有的特药特材救助，将医保范围外治疗恶性肿瘤、罕见病等重特大疾病的26种特效高值药品耗材纳入保障范围，给予70% 报销，同时对医保范围外费用超过5万以上部分给予报销60%的大额救助，缓解了居民因病致贫、因病返贫的情况。

　　特药特材救助是本市新医保制度的亮点，早在2012年7月9日，市人社局就初步尝试建立城镇大病医疗救助制度，将8种特药、1种特材纳入第一批特药救助范围内。

　　当时的尝试就让参保人尝到甜头。在首批纳入特药特材范围的，有一种特药特材是治疗帕金森的美敦力脑深部电刺激(DBS，俗称脑起搏器)。今年70多岁的李淑惠自2008年被确诊为帕金森，一开始是吃药控制，后来随着症状加重，她的肢体震颤变得十分严重，已经影响到正常生活。诊治过程中，她得知脑起搏器手术是治疗帕金森的有效手段，但是数十万的手术费用让她望而却步。2013年4月，李淑惠了解到这项“惠民政策”，得知经过特材报销自己承担的费用大约在4万左右，在可接受的经济幅度下，她进行了脑起搏器手术。

　　今年，新医保进一步完善了特药特材救助制度，种类增加至26种，而且城乡参保人享受统一的报销待遇。崂山区沙子口街道村民王先生50多岁，去年他查出患有非小细胞肺癌，自费服用靶向药物凯美纳，一年的医药费支出15万元。初，王大爷得知本市实施了医保新政策，建立了城乡统一的大病医疗救助制度，农村人也能和城里人一样享受特药特材救助，自己用的凯美纳就在其中，医保能报销70%。王大爷在办理了医保救助手续后，现在一直免费服药，后续治疗得到了有效保障，也减轻了医疗负担。

　　市社保局相关负责人介绍，参保患者享受特药特材救助待遇，应当符合特药特材管理服务协议约定的准入条件与遴选标准，并按规定程序申请特药特材救助待遇资格。据统计，今年1～6月份，本市大病医疗救助资金共支出1.11亿元，其中特药特材救助6760人次，支出6073.84万元;大额救助40357 人次，支出5002.75万元。

　　长期护理

　　4万失能老人解养老难题

　　随着人口老龄化的严重，医疗和养老问题越来越被社会关注，特别是失能和半失能老人面临“医院不能养，养老院不能医”困境，老人健康难以保障，家庭也承受着开支巨大的负担。为解决这个问题，作为本市医保新制度的一项“子制度”，青岛在全国率先进行了探索长期医疗护理保险制度。

　　本市长期医疗护理保险制度起自2012年，今年实施的医保新制度将其完善，覆盖范围扩大到广大农村。与早期的制度相比，本市参加职工社会医疗保险、居民社会医疗保险的参保人，均纳入护理保险覆盖范围，覆盖人群810多万人。

　　家住市北的赵女士的母亲今年80多岁，去年突发中风被送到医院抢救，虽然生命保住了，但是留下了严重的后遗症，整个身体都不能动弹，吃喝拉撒全部需要儿女照料，但赵女士和弟弟今年都60多岁了，照顾起来非常吃力。今年赵女士得知本市的长期护理制度，把老母亲送到青岛乳腺病医院医疗专护中心，按照本市长期护理制度，赵女士的母亲可以享受制度中的医疗专护待遇。根据规定，赵女士的母亲作为职工参保人，符合规定的医疗护理费，报销90%。

　　青岛市社保相关负责人表示，目前，青岛市各类护理服务机构已发展到500余家，民营护理服务机构占95% ，医疗、护理及其他服务人员已万人。其中,提供“专护”和“院护”服务的护理机构50余家，提供“家护”和“巡护”服务的护理机构500余家。据统计，享受长期医疗护理保险患者个人自负比例仅10% ，年人均负担1400元，很大程度上缓解了失能和半失能老人“住院难、看病贵”问题。本市长期医疗护理保险实施3年来，已有约4万名失能和半失能老人享受了护理保险待遇，均年龄80.2岁，支出护理保险资金9亿多元，8000多名临终关怀老人有尊严地走完了生命最后旅程。

　　长期护理保险被国外称为继养老、医疗、失业、工伤、生育之后的“第六大保险”，本市的探索在全国具有示范意义，山东已在全省推广青岛经验。

　　市民心声

　　“现在买药真便宜了”

　　医保新制度实施以来，参保人就医看病有没有感受到实惠?记者了解到，本市的医保新制度涵盖门诊、住院、大病、救助等多种待遇，特别是以城乡统筹为契机，对各区市分散的门诊医疗保障制度进行了统一改造，建立起了以门诊统筹和门诊大病保障的新型门诊医疗保障制度。实施以来，岛城参保人接触最多、最能有所感受的当属这种门诊待遇。

　　“现在买药真是便宜了，以前没签约的时候，我来买同样的药得花28.1元，现在签约之后，经过医保门诊统筹报销，我只花了8.43元。”11月初，家住文昌路丰和苑小区的王丽在签约的文昌路社区卫生服务中心买药，药价从28.1降到8.43元，王丽感觉吃药的压力小了很多。

　　新的医保制度对门诊统筹实行定点签约、限额管理。全市参保职工、参保居民均可持本人社保卡，自主选择一家医保社区定点医疗机构签约。目前，青岛6区社区定点机构已达600家左右。签约之后，参保人在社区定点医疗机构发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按照标准支付。职工社会医疗保险参保人一个年度内最高支付1120元;居民社会医疗保险参保人，一档缴费一个年度内最高支付720元，二档缴费的成年居民及少年儿童一个年度内最高支付300元;大学生暂不设最高支付限额。

　　不仅门诊统筹，新制度将门诊大病病种城乡统一增加到54种，让参保人感受到的实惠也很大。

　　意义

　　实施医保城乡统筹初步形成公普惠新格局

　　自今年1月1日起，本市正式实施“三险合一”、城乡统筹的社会医疗保险制度，实现了基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务“六统一”。新制度全面提高了本市各类参保人员的医疗保障待遇，面向广大城乡居民释放了巨大的改革红利。

　　突出表现为：一是提高了城乡居民参保缴费补贴标准。今年各级财政部门共出资22.6亿元，人均财政补贴465元，这一标准在全省最高、在全国同类城市中属于较高水。二是建立了城乡统一的大病医疗保险和大病医疗救助制度。三是建立了覆盖城乡的长期医疗护理保险制度。四是统一了基本医疗保险“三个目录”，提高了住院报销比例。农村居民用药报销范围由过去的900余种扩大到2400余种。五是统一了门诊大病病种范围。农村居民门诊大病病种范围由原来的 20个左右扩大到54个。六是完善了覆盖城乡的门诊统筹制度。七是增加了生育医疗保险待遇。八是提升了农村儿童医保待遇。农村儿童住院及门诊大病报销比例比原新农合高出10～25个百分点。九是鼓励基层就医、提高基本药物报销比例。

　　医保城乡统筹后，各项医保待遇得到了较好落实。截至前三个季度，全市社会医疗保险参保人数达到807.56万人，医保基金支出74.39亿元。从住院待遇看，今年前三季度统筹金支付职工住院33.68万人次，统筹范围内报销比90.9%;支付居民住院46.33万人次，统筹范围内报销比 70.45%。从门诊大病待遇看，支付职工门诊大病168.7万人次，统筹范围内报销比90%;支付居民门诊大病44.72万人次，统筹范围内报销比 76.3%。