广州市城乡居民大病医疗保险试行办法(二)

大病保险资金累计支付参保人员基本医疗费用的年度最高限额为12万元。

　　本办法实施后，参保人连续参加本市城乡居民医保2年以上不满5年的，大病保险资金年度最高支付限额另外增加3万元;参保人连续参加本市城乡居民医保满5年的，大病保险资金年度最高支付限额另外增加6万元。

　　9月1日至12月31日期间，我市城镇居民基本医疗保险(含从化城乡居民医保)参保人员个人自付医疗费用与其度个人自付医疗费用合并计算，按照上述规定享受相应的大病保险待遇。

　　第八条 市社会保险经办机构遵循《中华人民共和国政府采购法》的采购方式和程序，利用政府统一的招标台，选定承办大病保险的商业保险机构，每一承办期3年。

　　第九条 承办大病保险的商业保险机构须同时符合以下基本条件：

　　(一)国内具有独立法人资格或独立承担民事责任能力并经中国保险监督管理委员会批准设立，取得《经营保险业务许可证》。

　　(二)在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉;招标前连续3年未受到当地监管部门或其他行政部门重大处罚，具有良好的市场信誉，具有在本省开展健康险的经验，并在本市设有分支机构。

　　(三)商业保险机构总公司同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现大病保险业务单独核算。

　　(四)具有建设与 社会保险信息系统对接的大病保险信息系统的能力，具备完善的服务网络，具有医学等专业背景的专职工作人员，具有较强的医疗保险专业服务能力。

　　(五)具备大病保险信息系统的运行维护管理能力;具备必需的硬件设备;具有统计分析、测算、精算、决策支持等数据分析能力。

　　第十条 每个保险年度，以市社会保险经办机构确定的参保人数及招标确定的人均筹资额，计算大病保险筹集资金总额，并由市社会保险经办机构按合同协议约定分期划拨至商业保险机构。

　　第十一条 商业保险机构承办的大病保险资金要单独建账，单独核算。

　　第十二条 商业保险机构应依照 合同协议按时足额支付相关医疗费用，并承担开展大病保险业务相关费用，费用支付方式按《财政部关于印发利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险会计核算补充规定的通知》(财会〔2013〕21号)规定执行。

　　第十三条 商业保险机构承办大病保险的盈利率和亏损率均应控制在4%到6%之间，具体按公开招标的结果确定&