吉林省白城医保新政策细则

白城医保新政策

　　文件较长，小编截取与白城市民相关信息如下：

【统一缴费标准】

一、城镇职工基本医疗保险缴费标准。

　　1.缴费基数：参加城镇职工基本医疗保险的用人单位，单位缴费基数为本单位职工个人缴费基数之和。职工个人缴费基数为本人上年度工资总额，工资总额按照国家统计局规定的职工工资总额统计方法计算。职工个人上年度工资低于上年度白城市在岗职工均工资60%的，按60%确定缴费基数;高于上年度白城市在岗职工均工资300%的，按300%确定缴费基数;无法认定工资总额的单位，以上年度白城市在岗职工均工资乘以职工人数做为缴费基数。

　　2.缴费比例：参加城镇职工统账结合基本医疗保险的单位，单位缴费率为6%，职工个人缴费率为2%;参加单建统筹基本医疗保险的灵活就业人员或单位，以上年度白城市在岗职工均工资做为基数，缴费率为4.2%，不建个人账户。

　　3.缴费年限：城镇职工达到国家规定退休年龄，办理退休手续时，城镇职工(含灵活就业人员)基本医疗保险累计缴费年限(含视同缴费年限)为男满30年，女满25年(含视同缴费年限)。其中，2001年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。自2001年1月1日以后，基本医疗保险实际缴费年限从参保缴费之日起开始计算。本办法实施后，参保人员实际缴费年限不能少于15年。参保人员缴费年限达到上述条件并办理了退休手续，可按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。参保人员缴费年限没有达到上述标准的，须按照参保人员退休上一年度缴费基数的 6%，由参保单位一次性补缴劳动关系存续期间的医疗保险费。补缴后仍没有达到上述标准的，参保人员可按退休上一年的缴费基数的6%，一次性补缴所差年限的基本医疗保险费后，享受基本医疗保险退休人员待遇。补缴所差年限的基本医疗保险费全部划入统筹基金，不计入个人帐户。

　　灵活就业人员达到法定退休年龄并办理退休手续后，缴费年限没有达到上述标准的，按达到退休年龄时上年度白城市在岗职工均工资的4.2%，一次性补缴差额年限的基本医疗保险费，不建个人账户，享受退休人员基本医疗保险待遇。

　　外地调入本统筹区域的参保人员，达到法定退休年龄的，转入前的缴费年限与转入后的缴费年限合并计算。

　　实行市级统筹前，参保单位退休人员总数超过在职职工总数30% 以上的，超过部分人员应由参保单位按照本单位上年末退休人员均退休费的6% ，按月缴纳的风险储备金继续保留。市级统筹后办理退休的参保人员按上述缴费年限规定执行。

二、城镇居民基本医疗保险缴费标准。

　　实行市级统筹后，全市城镇居民基本医疗保险缴费标准统一为成年人每人每年510元，其中个人缴费190元，学生儿童每人每年360元，个人缴费40元。政府补助标准为人均不低于320元，中央、省、市、县(市、区)各级财政具体补助标准按有关文件规定执行。各项补助不能重复享受。对可享受多项补助的人员，采取就高不就低的原则。

　　省调整居民保险缴费及补助标准时，随省文件适时调整。

三、城镇职工补充医疗保险缴费标准。

　　城镇职工补充医疗保险缴费标准为每人(含退休人员)每年100 元，原则上由个人承担。

四、城镇居民大病医疗保险缴费标准。

　　城镇居民大病医疗保险缴费标准为每人每年30元，从居民基金中提取(居民不单独缴费)，建立大病保险基金，纳入社会保险基金财政专户管理，实行单独列帐、独立核算。

五、城镇职工生育保险缴费标准。

　　按照《白城市城镇职工生育保险办法》(白政发〔2015〕5号)文件规定执行。

【统一待遇支付水】

一、基本医疗保险待遇。

　　参加城镇职工基本医疗保险可享受统账结合或单建统筹的基本医疗保险待遇，还可以享受门诊大病、门诊慢性病医疗保险待遇。灵活就业人员享受单建统筹的基本医疗保险待遇。

　　参加城镇居民基本医疗保险可享受住院、门诊大病和社区门诊统筹的基本医疗保险待遇。参保居民住院分娩发生的符合规定的生育医疗费、新生儿医疗费。治疗葡萄胎、宫外孕和妊娠高血压综合症发生的医疗费纳入统筹基金支付范围。

二、基本医疗保险待遇支付标准。

　　1.城镇职工基本医疗保险待遇支付标准。

　　(1)个人账户划入标准。职工计入个人账户的金额按职工年龄段确定，45周岁(含45周岁)以下的按本人缴费基数的2.5%计入，46周岁以上未到正常法定退休年龄的职工按本人缴费基数的2.8%计入，上述两项均含个人缴纳的2%，达到享受退休人员基本医疗保险待遇标准的退休(职)按本人上年度均退休费的3% 计入。

　　(2)个人账户支付范围。个人账户基金属于参保人员个人所有，可以结转、继承、缴纳职工补充医疗保险费，除医疗保险关系转移、异地居住人员、参保人员死亡外个人账户资金不得提取。其支付范围为：参保人员在定点零售药店购买药品的费用;参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用和应由个人支付的住院医疗费用;符合政策规定的其他费用。

　　(3)起付标准。在一级医疗机构(含社区、乡(镇)卫生院)、二级医疗机构、三级医疗机构就诊的参保职工，年内首次住院起付标准分别为300元、500元、800元，年内再次或多次住院起付线为200元、300元、500元。因在异地居住、转诊、急诊在统筹区外住院治疗的，住院起付线按三级医疗机构标准执行。

　　(4)最高支付限额。城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为6万元，今后根据基金运行情况和经济社会发展状况适时调整。

　　(5)支付比例。参保职工在本市行政区内定点医院住院的合规医疗费，在职职工统筹基金支付比例为90%，退休人员统筹基金支付比例为92%。异地住院治疗的合规医疗费，统筹基金支付比例为70%。

　　使用乙类药品、诊疗项目和服务设施项目的，由个人先负担10%，其余部分再按规定的报销比例进行报销。

　　(6)报销时限。上年度发生的住院医疗费，报销时间不得超过下年度6月30日前。因用人单位欠费而导致职工医疗费不能报销的，由用人单位自行负责支付，不得从医疗保险统筹基金中支付。

　　2.城镇居民基本医疗保险待遇支付标准。

　　(1)起付标准。在一级以下医疗机构、一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构就诊的参保人员，住院起付标准分别为200元、400元、800元、1100元。

　　(2)最高支付限额。城镇居民基本医疗保险最高支付限额是指参保人员在一个自然年度内发生的符合基本医疗保险服务范围和标准之内的住院、门诊大病、门诊慢性病医疗费总额。最高支付限额以内的医疗费用由统筹基金根据本方案规定的比例，按照分段计算、累加支付的办法报销。参加基本医疗保险的城镇居民，年度内享受累计最高支付限额为16万元。

　　(3)住院基金支付比例。

　　在一级以下医疗机构住院就诊的，起付标准以上到6万元(含6万元)的医疗费用，统筹基金支付比例为80%，6万元以上至16万元的医疗费用统筹基金支付比例为85%。

　　在一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构住院就诊的，起付标准以上到3万元(含3万元)的医疗费用，统筹基金支付比例分别为70%、65%、55%;3万元以上到6万元(含6万元)的医疗费用，统筹基金支付比例分别为75%、70%、60%;6万元以上到16万元(含16万元)的医疗费用，统筹基金支付比例分别为80%、75%、65%;经批准转外地治疗的、突发疾病按规定及时备案的住院医疗费，报销比例按当地相对应的同级定点医疗机构和费用分段支付比例降低10个百分点。

　　使用乙类药品、诊疗项目和服务设施项目的，由个人先负担10%，其余部分再按规定的报销比例进行报销。

　　参保居民住院分娩发生的符合规定的生育医疗费、新生儿医疗费支付限额参照白城市职工生育保险相应标准执行，限额以内医疗费按本方案规定相应居民住院报销比例执行。参保居民住院治疗葡萄胎、宫外孕和妊娠高血压综合症发生的医疗费纳入统筹基金支付范围，支付比例与居民相应住院报销比例相同。

　　(4)待遇等待期。参加城镇居民基本医疗保险的人员(含在校学生和少年儿童)，须按自然年度连续缴费。每年1月1日开始至当年的6月30日止一次性缴纳当年医疗保险费，待遇享受期限为当年7月1日起至下年度6月30日止。超过规定缴费期限不满一年补缴的，自缴费之日起设置30天等待期，中断缴费超过一年的应补缴断保期间的欠费及政府补贴，并设置60天等待期。符合参加城镇居民基本医疗保险条件而未参保的人员，在缴费期或待遇享受期内缴费的可缴纳当年费用，并在待遇享受期间内设置90天等待期。对参加城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗的人员在60天内接续医疗保险关系的不设置等待期，超过60天的设置90天等待期。中断缴费期间和等待期内所发生的医疗费，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

　　(5)报销时限。居民医疗保险的待遇享受期为每年7月1日至下一年度的6月30日止，此期间发生的住院医疗费，报销时限不得超过下年度12月31日前。

　　3.城镇职工补充医疗保险待遇支付标准。

　　职工补充医疗保险由市、县(市、区)医疗保险经办机构采取招标方式确定的商业保险公司为保险人承办。商业保险公司应按照不低于《白城市人民政府关于印发白城市城镇职工补充医疗保险办法的通知》(白政发〔2015〕13号)文件规定的待遇标准执行。

　　4.城镇居民大病医疗保险待遇支付标准。

　　(1)保障标准。城镇居民大病保险在城镇居民基本医疗保险报销后，对需个人负担的合规医疗费用给予再补偿。

　　(2)补偿基数。城镇居民大病保险补偿基数根据城镇居民人均收入水动态调整。城镇居民大病保险补偿基数为9600元(年度内多次住院的补偿基数累计计算，补偿基数不包括住院起付标准部分)。

　　(3)支付比例。支付比例分段递增，补偿基数以上至1万元(含1万元)支付50%;1万元至5万元(含5万元)区间每增加1万元，支付比例提高1%;5万元至10万元(含10万元)支付65%;10万元以上至30万元支付80%。

　　(4)支付限额。城镇居民大病保险年度最高报销额度为30万元。

　　(5)城镇居民大病保险补偿按照自然年度执行，每年1月1日至12月31日就医的城镇居民医保参保人员，享受当年度大病保险补偿政策。参保人员跨年度住院治疗的，应在当年12月31日结清医疗费用。

　　5.城镇职工和城镇居民基本医疗保险门诊大病、门诊慢性病待遇支付标准。

　　(1)保障范围。门诊大病暂定为：恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植后抗排异治疗、白内障手术、体外冲击波碎石、动静脉人工内瘘形成术、痔疮手术等7种手术类治疗病种。

　　门诊慢性病诊治病种暂定为：高血压、糖尿病、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺心病、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、冠心病、脑血管意外后遗症、系统性红斑狼疮、慢性心包炎、慢性胃炎、慢性肠炎、慢性胆囊炎、肺纤维化、心内膜炎、胃溃疡、溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎、慢性鼻咽炎、高脂血症、中耳炎、帕金森氏病、强直性脊柱炎、痛风、原发性血小板减少性紫癜、慢性腹泻、慢性鼻窦炎、甲状腺功能亢进(减退)(药物治疗)、慢性再生障碍性贫血、子宫内膜移位、癫痫、脊椎退行性病变、银屑病、重症肌无力、肺气肿、股骨头坏死、血友病、肾病综合症、慢性肾炎等40种。专科定点医院居民慢性病门诊诊治病种暂定为：精神分裂症、肺结核、慢性肝病(病毒性肝炎、乙肝、丙肝抗病毒治疗)等3种。

　　(2)支付标准。城镇职工和城镇居民门诊大病医疗仅限于在统筹区内定点医疗机构门诊治疗,具体支付标准、起付标准与相应住院统筹基金支付比例相一致，门诊大病一个年度内只设一次起付标准。

　　城镇职工和城镇居民门诊慢性病支付标准和管理办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。