合肥市职工生育保险待遇政策解读

　　参保职工享受生育保险待遇，应当具备哪些条件?

　　答：参保职工享受生育保险待遇，应当具备下列条件：(一)用人单位按照本办法规定及时参保、连续缴费，其参保职工自履行足额缴费义务的次月起享受生育保险待遇。(二)参保职工生育或实施计划生育手术符合法律、法规规定。(三)参保职工在生育保险定点服务机构生育或者实施计划生育手术。

　　通俗地说：职工享受生育保险应该是规范参保的在职职工、足额缴费到账的次月、符合国家计生等法律法规规定范围。依据合人社秘〔2014〕393号文，职工在生育保险待遇享受期(产前6个月至生育津贴享受期满截至日)内参保的，职工应享受的生育保险各项待遇由用人单位支付，生育保险基金不再支付。

　　职工生育保险的待遇有哪些?

　　答：职工生育保险的待遇包括：(一)生育津贴;(二)生育医疗费用;(三)计划生育手术医疗费用;(四)产假期间生育并发症和计划生育手术当期并发症的医疗费用;(五)生育当期合并症的医疗费用;(六)参保的男职工其配偶为农业家庭户且未参加生育保险的，在生育时男职工享受的生育护理假补贴;(七)男职工未就业配偶生育医疗费用补贴;(八)法律、法规、规章规定应当由生育保险基金支出的其他有关费用。

　　生育保险基金予以支付的医疗费用包括哪些?

　　答：(一)生育保险基金予以支付的生育医疗费用包括妊娠和分娩期间所必需的检查费、接生费、手术费、药费和住院费(包括基本医疗所必须的床位费、护理费、麻醉费、治疗费和材料费)。(二)生育保险基金予以支付的计划生育手术医疗费用包括职工因计划生育实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通术所发生的费用。(三)生育保险基金予以支付并发症、合并症的费用是指生育产假期间并发症和生育当期合并症、计划生育手术当期并发症的费用。

　　生育产前检查和生育医疗在定点医院要备案审核通过，并出未社保卡，确保人证相符。

　　流产和计划生育项目在定点医院要出未社保卡、结婚证，挂生育保险号，人证相符享受待遇。

　　异地生育要备案，急诊要一周内快报。

　　如何选择生育保险定点医院?什么是最高限额下的据实结算?

　　答：可访问合肥人力资源和社会保障网-生育保险专栏：查询41家市职工生育保险定点医疗服务机构名单和2009年-2014度这些机构服务情况。

　　选择生育保险定点医院建议二点：1、参保职工可就选择定点医院进行产前检查和生育医疗。2、根据自己的经济状况选择合适的医疗服务。

　　市职工生育、计划生育医疗费实行最高限额下据实报销，即参保职工的生育、计划生育医疗费用属于生育保险“三个目录”之内的，在最高限额下据实结算，高于最高限额标准的医疗费用生育保险基金不予支付。最高限额分别为产前检查为800元;顺产为3000元;助娩产为3500元，剖宫产为5000元，高于最高限额标准的医疗费用，生育保险基金不予支付。合肥市提供有多家“生孩子不花钱”的定点医院(总生育医疗费用控制在相应生育方式结算最高限额下的医院)。

　　如何办理生育保险定点医院的变更?

　　答：选择生育定点医院尽可能“从一而终”，是为了保障参保职工的健康和优生优育。其化验检查报告便于观察产前检查各项指标的变化情况，帮助确定科学合理的分娩方式。

　　如所在定点医院生育高峰没床位、职工因家庭搬迁等原因，而确实需要办理生育备案变更手续的：持1、因定点医院原因由医院医师、医保办开具情况说明，2、个人原因需用人单位证明材料;到政务区市人社局三楼生育保险经办8号窗口办理生育备案变更手续后方可正常享受。联系电话3536357。

　　生育时可以享受多少个月生育津贴?生育津贴标准是多少?

　　答：0.8%费率缴纳生育保险费的用人单位，其参保女职工生育或妊娠7个月以上(含7个月)引产的，享受3个月的生育津贴;有下列情形之一的，增发生育津贴：(一)符合计划生育晚育条件(满24周岁)的初产妇，增加1个月的生育津贴;(二)分娩时符合医学指征实施剖宫产手术的，增加半个月的生育津贴;(三)多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加半个月的生育津贴;(四)在产假期间领取独生子女父母光荣证的，增加1个月的生育津贴。

　　生育津贴标准是多少参保职工上年度用人单位的均缴费基数。

　　流产、引产、子宫外孕可以享受生育津贴吗?有哪些条件限定?

　　答：按0.8%费率缴纳生育保险费的用人单位，其参保女职工妊娠3个月以上(含3个月)7个月以下流产、引产的，享受1个半月生育津贴;3个月以下流产，享受1个月生育津贴;患子宫外孕的，享受1个月生育津贴。女职工流产、引产享受生育津贴限于1次。

　　哪些情况下的生育医疗费用生育基金不予支付?

　　答：在下列情况下生育保险基金不予支付：(一)违反国家、省、市计划生育规定发生的相关费用;(二)因医疗事故发生的相关费用;(三)生育前实施人工辅助生殖术的费用;(四)涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用;(五)出国、赴港、澳、台地区期间发生的相关费用;(六)被判刑正在收监执行期间的费用;(七)不具备临床剖宫手术指征而实施剖宫产手术，其超出顺产分娩支付标准的生育医疗费用。

　　(八)未备案生育的，(九)不符合异地急诊情况的，(十)异地结算材料不齐全，如没有发票等情况，(十一)未主动出示社保卡的、未挂生育保险号的。(十二)备案后在非定点医院生育未办理变更的。

　　生育津贴如何领取?

　　(1)本地生育的，医疗费用已经在定点医院直接结算，请在参保职工生孩子出院的次月末，凭《备案回执单》和身份证，到银行领取规定的生育津贴。在生育后3个月内领取独生子女父母光荣证，并在4个月内申报的，可增发1个月的生育津贴。(2)异地生育的，生育费用个人垫付，请在生育后4个月内填报《市职工生育保险待遇申报表》(市人社局网站下载或到生育保险经办机构领取)携带表备注所需携带的材料到生育保险经办机构申请待遇结算。经审核，生育医疗费用和津贴均于核定后的次月开始领取。凭《备案回执单》和身份证，到银行领取。

　　未就业配偶生育待遇

　　两项生育保险待遇。一是根据《合肥市职工生育保险办法》规定：参保男职工配偶为农业家庭户未参加生育保险，且在产假期间领取独身子女父母光荣证的，发给男职工生育护理假补贴500元。二是根据《社会保险法》规定：男职工参保配偶未就业，2011年7月1日以后生育的，享受生育保险医疗费待遇。报销标准：合肥市男职工未就业配偶生育医疗费用待遇标准为最高限额1000元，凭生育医疗发票申领。已在居民医保或新型农村合作医疗中享受生育医疗待遇或生育补助的予以补差，可提供加盖公章的发票复印件及结算单申领;低于1000元的按发票予以补差，超过1000元的不予报销。

　　报销程序。填写《合肥市男职工生育保险待遇申请表》(可在合肥人力资源和社会保障网下载或到生育保险经办机构领取)，由用人单位携带表上备注所需携带的材料集中到市生育保险经办机构(市政务新区政务环路88号市社会保障服务大厅3楼，上班时间为早九晚五)办理申报。咨询电话0551—63536357。

　　为何对生育津贴待遇社会化发放?对男职工待遇及流产津贴发放到用人单位?

　　生育津贴为女职工产假期间的工资，产假期不重复享受工资待遇;从2007年起我市生育津贴全部社会化发放，此举杜绝了少数用人单位扣减职工生育津贴情况。生育职工生育出院结算后次月30日后任意工作日持本人身份证和回执单到指定银行领取。生育津贴将按月划入生育保险银行卡;参保职工凭银行卡领取。参保单位欠缴、停缴生育保险费、以及在女职工待遇享受期解除劳动关系(暂停缴费的)，经办机构将停发其参保职工的生育保险费用。

　　随着我市生育保险覆盖面的扩大，流产津贴、子宫外孕、男职工护理假补贴等特殊津贴享受的人数也逐年增涨，但大多数人终身只享受一次，参保人经常对办事程序和申报手续不清楚，导致相关待遇得不到及时申报享受。为方便参保人待遇落实，进一步提高经办服务效率、服务质量，可以集中向用人单位相关部门宣传政策法规、办事程序，同时也是通过用人单位对这三项待遇进行审报审核把关，从6月份起男职工待遇及津贴等发放到用人单位。

　　用人单位和参保职工本人可通过合肥市人力资源社保网查询各项生育保险待遇享受及发放情况。

　　市生育保险经办机构地址：市政务新区政务环路88号市社会保障服务大厅3楼八号、九号台，上班时间为早九晚五，咨询电话0551—63536357。